石垣島内複数の保育所等で発生したＡ群ロタウイルスによる集団感染性胃腸炎事例―沖縄県

2013年５～７月に沖縄県石垣島内26カ所の保育所および児童館等の放課後児童が利用する施設（以下、保育所等）において、Ａ群ロタウイルス（RVA）による感染性胃腸炎事例が発生した。沖縄県ではこれまで経験したことがない大規模なRVA集団感染となった本事例について、その概要を報告する。

2013年５月14日に沖縄県八重山保健所は、石垣島内の１カ所の保育所から10名以上の集団感染性胃腸炎が発生していると報告を受けた。さらに24日までに２カ所の保育所から同様の報告を受けた。八重山保健所は報告を受けた３保育所への感染対策の指導を行うと同時に、６月４日に石垣市と共に島内全保育所等を対象とした胃腸炎発症者数調査を行った。その結果、５月１日～６月10日の間に、島内43カ所の保育所等のうち19カ所で感染性胃腸炎が発生していることが明らかとなった。医療機関への聞き取りにより簡易キットによる迅速検査で小児患者がRVA陽性を示しているとの情報を得たことから、本事例はRVAによる集団感染性胃腸炎と考えられた。八重山保健所および石垣市は６月13日に保健所管内の保育所等施設長を対象に衛生講習会を実施するとともに、胃腸炎発症者数調査を継続したところ、７月13日までに新たに７カ所の保育所等から患者の報告があった。本事例では島内の半数以上の保育所等で感染性胃腸炎が発生したこととなり、そのうち９カ所の保育所等では10名以上の集団感染となった。また小児28名が入院、そのうち２名が脳症を発症した。

八重山保健所管内に２カ所ある小児科定点から報告される2013年の感染性胃腸炎患者発生状況を図1に示す。石垣島内の小児科専門医はこれら２カ所の定点医療機関に限定しており、小児患者の大部分が受診していると考えられる。感染性胃腸炎患者は第19週（5/6～5/12）までは各週10名以下、合計68名が報告された。しかし、保育所等における集団発生が報告された第20週（5/13～5/19）に患者報告数が急増し、第20～31週（5/13～8/4）の間に220名の患者が報告された。衛生講習会が開催された第24週（6/10～6/16）から患者数の減少がみられることから、衛生講習会が感染拡大防止に寄与したことが考えられた。第20～31週の年齢別感染性胃腸炎患者報告数を図2に示す。１～２歳が220名中105名で47.7％を占め、流行の中心であったことが示された。

沖縄県衛生環境研究所において、簡易キットによりRVA陽性と診断された小児５名および大人１名、計６名の患者便について、Gouveaら¹⁾およびWuら²⁾が報告したVP7およびVP4遺伝子を標的としたプライマーを用いてRT-PCR法によるRVAの検出を実施したところ、患者６名（100％）からいずれの遺伝子も検出された。そのうち小児３名と大人１名から得られたVP7、VP4遺伝子のPCR産物の塩基配列をダイレクトシークエンス法により決定したところ、いずれもG1P[8]型に遺伝子型別され、DDBJのBlast検索ではVP7、VP4遺伝子ともにRVA/Human-wt/USA/2007719635/2007/G1P[8] （VP7; JN258368、VP4; JN258371）と最も高い相同性を示した。

RVAは小児の感染性胃腸炎の主要な病原体であり、非常に感染力の強いウイルスである。RVAによる小児の重症化や成人の集団感染性胃腸炎も報告されている。本事例では島内の半数以上の保育所等で感染性胃腸炎が発生し、10名以上の児童が発症した保育所等もみられた。流行期間中に入院した小児のうち２名が脳症を発症した。１～２歳が流行の中心であったが、一部では保育所等職員や児童の父母への感染があったとの報告もあり、流行期間中に胃腸炎を発症した大人１名から小児と同じ遺伝子型のRVAが検出された。八重山保健所管内の感染性胃腸炎患者報告数は第29週（7/15～7/21）以降、各週１名以下となり、本事例はほぼ終息したと考えられる。保育所等における感染対策としては、日頃からの衛生対策、乳児へのワクチン接種によるRVA感染対策、さらには保育所等職員や児童の家族内での感染防止が重要である。

八重山保健所は感染性胃腸炎発生のあった複数の保育所等間の児童や家族が接触する場として共通のものがなかったか調査したが、感染を拡大させた要因として明確なものは見出せなかった。沖縄県内のRVA流行状況は不明な点が多く、本事例が島内で既に流行していた株が保育所等に持ち込まれたことにより発生したのか、島外から持ち込まれた株により発生したのかは不明である。それを明らかにするためには、継続した患者および病原体サーベイランスが重要と考えられた。

山口県の一医療機関における重症熱性血小板減少症候群症例の接触者調査

山口県在住の成人患者が発熱、嘔吐、下血を伴う下痢を発症、2012年秋に山口県内の病院に入院し死亡した。その後の検査で国内初の重症熱性血小板減少症候群（severe fever with thrombocytopenia syndrome:SFTS）の患者であることが確認された¹⁾。SFTSは主にマダニ咬傷により感染すると考えられているが、中国ではSFTS患者の血液との直接接触によると思われるヒトからヒトへの感染事例、院内感染事例も報告されている^2-6)。また、中国での研究では健常者でのSFTSウイルス（SFTSV）抗体保有率は 0.8～ 1.3％と報告されており、低頻度ではあるが不顕性感染もあると考えられている^7,8)。当該患者の周辺で勤務していた医療従事者の中で明らかな有症状者は報告されていないが、彼らはSFTSVに曝露された可能性があり、未発症あるいは症状が軽い感染者がいた可能性も否定できない。そこで、患者と接触した医療従事者における感染の広がりを把握するために、患者と最も濃厚な接触があったと考えられる病院において接触者の調査を施行した。　接触者は患者の体の一部と触れた人、患者の血液・痰・尿・便と接触した人、飛沫・飛沫核を産生する医療行為に関わった人、患者病室へ入室した人と定義した。患者の入院期間に患者周辺で勤務していた医療従事者の中から接触者を割り出した。その後、接触者には2013年６月に自記式質問紙による接触状況調査と血清抗体価測定を行った。血清抗体価は国立感染症研究所ウイルス第一部にて、SFTSV感染Vero細胞（HB29 strain）を抗原とした間接蛍光抗体法で測定した。

この病院において患者周辺で勤務していた医療従事者144人のうち、接触者は合計31人であった。その接触状況と予防策の実施状況を表１に示す。接触者31人の血清SFTSV抗体は全例陰性であった。しかし、標準予防策が十分でない状態で血液、痰、尿、便に触れた、或いは飛沫・飛沫核を産生する行為でマスクや目の防護具を装着しなかった人が存在していたことも判明した。

患者体液に曝露された人でもSFTSVは感染していなかったが、調査対象者が少ないため、本調査のみからSFTSVの感染性に関する結論を導くことはできないと考えられた。SFTSは致死率の高いウイルス性出血熱の一つであると考えられており、中国ではSFTSVが患者との濃厚な接触でヒト－ヒト感染が報告されていること^2-6)、SFTS患者ではウイルスが血液のみならず尿・便等の体液からも検出されること⁹⁾なども合わせて考えると、普遍的な対応として医療機関において標準予防策を適切・確実に実施する体制を強化し、さらにウイルス性出血熱への予防策に準じて、標準予防策に加え接触、飛沫予防策とフェイスシールドを使用することが望ましい。また、保健当局は医療機関と協力して濃厚接触者における感染対策の実施状況を早期に確認し、必要時には速やかに実地疫学調査を実施することが望ましい。

神奈川県の高齢者施設で発生した血清型３による肺炎球菌性肺炎の集団感染事例

背　景
肺炎球菌は高齢者肺炎の主要な呼吸器病原菌である¹⁾。肺炎球菌性肺炎の多くは散発性に発生するが、保育所や病院、軍隊などの閉鎖空間において集団発生する事例が報告されている^2-4)。

今回神奈川県内の高齢者施設内で発生した肺炎球菌性肺炎の集団発生事例の臨床細菌学的調査を行ったので報告する。

事例概要
2013（平成25）年３月28日から約１カ月の間に、県内の高齢者施設の同一階に入所していた31名のうち10名が肺炎で入院し、ほかに16名が上気道炎症状を発症した。同期間中に施設職員30名中11人にも上気道炎症状が認められた。

調査および結果
全入所者および職員の基本情報を、標準調査票を用いて収集した。肺炎入院症例については病院診療録から臨床情報を収集した。

事例の発生した階の入所者（n=31）は74％が女性で、年齢中央値は84歳であった。81％は認知症患者であった。入所者の87％に2012／13シーズンのインフルエンザワクチンが接種されていたが、23価肺炎球菌ポリサッカライドワクチン（PPV23）は入所者の７％にしか接種されていなかった。　肺炎症例（n=10）は80％が女性で、年齢中央値は87.5歳であった（表）。全例にインフルエンザワクチンの接種が行われていたが、PPV23は接種されていなかった。１例が併発した心不全の増悪のため死亡した。

10例の肺炎症例中５例の喀痰から肺炎球菌が分離同定され、ほか２例の尿中から肺炎球菌抗原が検出された。また、同期間中に上気道炎症状を呈した入所者16例中３例から咽頭ぬぐい液を採取したところ、１例から肺炎球菌が分離同定された。これらの肺炎球菌株（n=6）について、微生物学的検査を行ったところ、いずれもペニシリン感受性（PSSP）で血清型は３型であった。制限酵素Sma Iを用いたパルスフィールド・ゲル電気泳動法では（図）、同一のDNAパターンを示した。Multilocus sequence typingによる遺伝子型はST180であった。

集団発生の探知後、感染防止対策として、外出・外泊・面会の制限、入所者・職員のマスク着用、うがい・手洗いの励行、入所者全員の体温測定による発症者の早期発見、および発症者の居室分離などの措置を講じた。その結果、４月25日以降は新たな発症者は認められず、集団発生は終息した。

６月に入所者と職員全員を対象とした肺炎球菌の保菌調査を行ったところ、職員１名の鼻腔ぬぐい液より肺炎球菌が分離同定されたが、血清型は38であった。７月に入所者に対してPPV23の接種を施行した。

考　察
本事例は、高齢者施設で発生した肺炎球菌血清型３の同一株による集団発生である。１カ月という短期間に、同一階の入所者の８割以上が上気道炎症状を発症しており、呼吸器ウイルスの集団感染が先行していた可能性が考えられる。

高齢者の肺炎、とくに肺炎球菌性肺炎は生命予後に影響するだけでなく、日常生活動作（ADL）低下および介護負担の増加につながる。超高齢化社会を迎えるわが国において、肺炎球菌感染予防対策は重要な課題であり、PPV23接種率の向上を含め、有効な公衆衛生対策が必要である。