MRSA血流感染症の臨床・治療について

臨床像

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus: MRSA）は, 院内感染を起こす代表的な耐性菌である。厚生労働省院内感染対策サーベイランス事業（JANIS）検査部門2020年年報のデータでは, 依然としてMRSAは院内で分離される耐性菌として最も分離頻度が高い^1）。

S. aureusが血液培養から1本でも陽性になった場合, contamination（検体採取時の汚染）ではなく, 真の菌血症として扱う必要がある^2）。MRSAはmecAまたはmecC遺伝子を保持するS. aureusであり, MRSA菌血症の病態はS. aureus菌血症と変わらない。S. aureus菌血症の頻度の高い感染巣は, カテーテル関連血流感染症（catheter-related bloodstream infection: CRBSI）, 感染性心内膜炎（infective endocarditis: IE）, 皮膚軟部組織感染症, 骨・関節感染症, 呼吸器感染症である^3）。しかし, 感染巣がはっきりしないことも～25％程度あると報告されている^3）。

S. aureusは人工物感染や膿瘍形成を起こしやすく, 抗菌薬治療だけでなく人工物抜去やドレナージなどの感染巣コントロールが治療上重要となるため, 詳細な問診, 身体診察, 画像検査などを組み合わせて感染巣を評価することが重要である。

S. aureus菌血症では, 10-30％程度がIEを合併するため, 心エコー検査が必要である^4,5）。

まず経胸壁心エコーを行い, IE所見が陰性の場合でも疑いが強い場合には経食道心エコーを行う。S. aureus菌血症患者においてIEを予測するスコア（VIRSTA score）の報告がある（表1）。VIRSTA studyは, S. aureus菌血症患者2,008人を対象としたIEのリスク評価の研究である。表1に示すスコアが3点以上であれば, 経食道心エコーを行うことが推奨され, 2点以下であれば, IEの陰性的中率98.8％（95％信頼区間: 98.4-99.4）と報告されている^6）。また, 診療方針の決定や患者予後予測のために48～72時間ごとに血液培養再検を行って, 血液培養陰性化を確認する。

MRSA血流感染症の治療

MRSA血流感染症は, 膿瘍ドレナージや人工物抜去などの感染巣コントロールおよび適切な抗菌薬の投与を行う。抗菌薬治療では, バンコマイシンとダプトマイシンが第一選択である^7,8）。バンコマイシンは, 血中濃度モニタリング（therapeutic drug monitoring: TDM）を実施する^9,10）。TDMは, 薬物の血中濃度を測定し, 投与設計を見直すことにより, 安全で有効な治療を行うこと, と定義される^9）。従来は投与直前の最低血中薬物濃度であるトラフ値15-20μg/mLをガイドとした投与設計が行われてきたが, 臨床効果および腎機能障害予防の観点からarea under the concentration time curve/minimum inhibitory concentration（AUC/MIC）400-600の目標値が推奨されている^9,10）。初回のみ25-30mg/kg（実測体重）の負荷投与を行う（ただし, 3gを超えない）。その後, 腎機能正常であれば15-20mg/kg（実測体重）を8～12時間ごとに投与し, 4-5回投与直前（3日目, トラフ値）に初回TDMを実施する。なお, 重症例や腎機能低下例では, 3回投与前後（トラフ値, ピーク値）での初回TDM実施を考慮する^9,10）。急速投与するとヒスタミン遊離によるレッドネック症候群（顔面や頸部の発赤や掻痒感）や血圧低下を起こすため, 1g当たり60分以上かけて投与する必要がある^9）。テイコプラニンは, バンコマイシンと同じグリコペプチド系薬であり, バンコマイシンよりも腎機能障害の頻度が低い^11）。重症例では, 目標トラフ値20-40μg/mLに設定する^9）。

ダプトマイシンは, 濃度依存性の薬剤であり, 通常6mg/kgを1日1回30分で投与する。高用量（8-10mg/kg）での使用を勧める専門家がいるものの, 添付文書上の推奨からはずれる^8）。肺サーファクタントに結合し不活性化されるため, 肺炎には適応がない点には注意が必要である^12）。

治療開始後は臨床効果判定が必要である。48～72時間後も菌血症が持続する, 発熱が持続する, 臨床症状の改善が認められない場合には, 身体診察と画像検査により同定されている感染巣のコントロールが十分であるか, 同定されていない感染巣がないか, の評価が必要である。また, 抗菌薬投与量が適切であるか, 分離菌の薬剤感受性検査を確認し, 治療薬に感性であるかを確認する必要がある。

治療期間

MRSA菌血症の治療期間は, 感染巣によって異なる。通常, MRSAを含むS. aureus菌血症の治療期間は, 血液培養陰性化から4～6週間である^5,8）。しかし, 表2のような条件をすべて満たせば非複雑性菌血症と呼ばれ, 治療期間を2週間まで短縮できる可能性が報告されている^5,8）。

参考文献