予防接種後副反応疑い報告書

報告者情報保存報告者情報読込

報告者

*印は必須入力

医療機関名*
氏名*
住所*	区は東京都の場合に記載してください町・村は郡名から記載してください
電話番号*	（例） 0312345678 (ハイフン不要,半角数字)
報告者の種別*	接種者接種者/主治医主治医その他接種者であり、かつ主治医の場合は、接種者/主治医を選択してください

患者(被接種者)

*印は必須入力

氏名またはイニシャル*	定期、臨時の場合は氏名、任意の場合はイニシャルを記載
フリガナ
性別*	男女不明
生年月日*
接種時年齢*	歳か月 0歳の場合は月齢を必ず記載してください現在の年齢ではなく、予防接種を受けた時点(複数接種日の場合は直近)の年齢をご記入下さい 0歳の場合は月齢を必ず記載してください
住所*	(例)○○区、○○市区は東京都の場合に記載してください町・村は郡名から記載してください

ワクチン

*印は必須入力

ワクチン 1
接種種別*	定期・臨時（新型コロナワクチンはこちら）任意新型コロナワクチンを報告するときは「定期・臨時」を選択してください
ワクチンの種類*
ロット番号*	不明不明の場合は、不明にチェックを入れてください
製造販売業者名*	製造販売業者名が選択にない場合は、入力アプリの新しいバージョンを下記URLからダウンロードしてください http://www.nih.go.jp/niid/ja/vaccine-j/6366-vaers-app.html
接種日時*	症状の出現が接種後24時間以内の場合は、時分まで記載してください時間が不明の場合は、時、分ともに不明を選んでください
接種回数*	インフルエンザワクチンの場合は今シーズンの接種回数を選択してください

ワクチン入力欄を追加する (同時接種など)

接種の状況

*印は必須入力

接種前の体温	℃ 　(例) 36.5℃（小数点第1位まで記載）
出生体重	グラム　患者が乳幼児の場合に記載　半角4桁まで
家族歴	入力は50文字以内です
予診票での留意点*	有無基礎疾患、アレルギー、最近1か月以内のワクチン接種や病気、服薬中の薬、過去の副作用歴、発育状況等を記入入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

接種場所

医療機関名
住所	区は東京都の場合に記載してください町・村は郡名から記載してください

症状の概要

*印は必須入力

必ず、「ワクチン」の入力画面を入力してから、この画面の入力を行ってください症状は以下から1つ以上選んでください症状が15種類以上ある場合は、概要欄に記載してください
定期接種・臨時接種の場合で報告基準に該当する症状
その他の反応
上記以外の反応	無菌性髄膜炎
発生日時*	症状の出現が接種後24時間以内の場合は、時分まで記載してください時間が不明の場合は、時、分ともに不明を選んでください
発生までの期間	(接種日から自動計算されます)
本剤との因果関係*	関連あり関連なし評価不能
他要因（他の疾患等）の可能性*	有無入力は40文字以内です（改行も文字数に含まれます）
製造販売業者への情報提供*	有無
概要(症状・徴候・臨床経過・診断・検査等)*	入力は851文字以内です（改行も文字数に含まれます）

症状の程度

*印は必須入力

症状の程度*	重い重くない 1.死亡 2.障害 3.死亡につながるおそれ 4.障害につながるおそれ 5.入院病院名入院している場合は、必ず記載してください医師名入院している場合は、必ず記載してください入院日入院している場合は、必ず記載してください退院日報告日の時点で退院している場合は記載してください 6.上記1〜5に準じて重い 7.後世代における先天性の疾病又は異常

症状の程度*

重い重くない

1.死亡

2.障害

3.死亡につながるおそれ

4.障害につながるおそれ

5.入院

病院名

入院している場合は、必ず記載してください

医師名

入院している場合は、必ず記載してください

入院日

入院している場合は、必ず記載してください

退院日

報告日の時点で退院している場合は記載してください

6.上記1〜5に準じて重い

7.後世代における先天性の疾病又は異常

症状の転帰

*印は必須入力

転帰日(最終確認日)*	転帰を判断した日もしくは最終診察日を記載してください
転帰*	1 回復 2 軽快 3 未回復 4 後遺症症状 5 死亡 6 不明

組織病理診断*	実施未実施不明 (該当項目を全て選択) びまん性または多発性の脱髄部位がみられるその他所見入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

臨床症状について	① 該当項目を全て選択炎症性脱髄が原因と推定される初めての事象である（先行するワクチン接種の有無を問わない）これまでに、下記にあげるような中枢神経系の脱髄疾患の既往がある ADEM 横断性脊髄炎視神経炎視神経脊髄炎多発性硬化症 clinically isolated syndrome(多発性硬化症における臨床的に初発の段階) その他入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）臨床的に多巣性の中枢神経系の障害(事象)である発熱により説明できない脳症（意識の変容や行動変化）不明
以下のいずれかの症状が初めて発現した日*
該当する症状*	② 中枢神経系に帰することのできる限局性または多発性所見について、該当項目を全て選択脳症（例：意識レベルの低下または変容、嗜眠、または人格変化が24時間以上続く）限局性皮質徴候（失語症、失読症、失書症、皮膚盲などを含むが、これらに限らない）脳神経の単一または複数の異常視野の単一または複数の欠損（小児であれば、他覚的な眼科的検査の代用も可能である）原始反射（バビンスキー徴候、眉間反射、口とがらし反射または吸引反射）の存在運動麻痺（広汎性または限局性、限局性である場合が多い）感覚異常（感覚レベルはある場合も、ない場合もある）深部腱反射の変化（反射減弱または亢進、反射の非対称性）小脳の機能障害（運動失調症、測定障害、小脳性眼振など）その他入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）不明

磁気共鳴画像診断(MRI)撮像（診断の根拠となった結果について入力してください）*	実施未実施不明検査日* (該当項目を全て選択) びまん性または多発性の白質病変が、T2強調画像・拡散強調画像（DWI）、もしくはFLAIR画像（T1強調画像によるガドリニウム増強はあってもなくてもよい）において認められる以下のような所見がある。（認められる所見を全て選択) 大脳白質優位の、びまん性、境界不鮮明で、大きな（>1-2 cm）病変を認める白質のT1 低信号病変を認めない深部灰白質病変（例：視床または基底核）を認める以下の多発性硬化症のMRI基準の二つとも、もしくはいずれかを満たさない＜MRIによる空間的多発の証明＞４つの中枢神経領域（脳室周囲、皮質直下、テント下、脊髄）のうち少なくとも２つの領域にT2病変が１個以上ある（造影病変である必要はない。脳幹あるいは脊髄症候を呈する患者では、それらの症候の責任病巣は除外する。）＜MRIによる時間的多発の証明＞無症候性のガドリニウム造影病変と無症候性の非造影病変が同時に存在する（いつの時点でもよい。）。あるいは基準となる時点のMRIに比べてその後（いつの時点でもよい。）に新たに出現した症候性または無症侯性のT2病変及び／あるいはガドリニウム造影病変がある。その他所見入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

発症から報告までの期間	発症から最終観察までの期間か月
疾患の経過について*	疾患は単相パターンである(該当項目を全て選択) 症状のナディア（臨床症状が最悪である時期）から最低3か月以内の再発がない発症後の３か月以内には臨床症状や画像上の変動はあってもよいが、３か月以降は症状の再発はない疾患の単相パターンを示すには観察期間が不十分である（該当項目を全て選択）症状のナディアから最低3か月以内の再発がないことを記録するには追跡期間が不十分である発症後の観察期間が３か月以内である不明

鑑別診断*	該当項目を全て選択病気を説明できる、他の明らかな急性感染症や他の疾患が存在する症状のナディアから臨床的改善が３か月続いた後に疾患が再発または再燃した MRIの所見や、組織病理のデータがADEMの診断に合致しない上記3項目のいずれも該当しない不明

髄液検査（診断の根拠となった結果について入力してください）*	実施未実施不明検査日* 細胞数 /μL 糖 mg/dL 蛋白 mg/dL オリゴクローナルバンド所見あり所見なし検査未実施 IgGインデックスの上昇所見あり所見なし検査未実施所見検査結果待ちの項目がある場合は、該当項目の「検査未実施」を選択し、所見記載欄に、『該当項目名：結果待ち』と記載してください。入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

自己抗体の検査（診断の根拠となった結果について入力してください）*	実施未実施不明検査日* 抗AQP4抗体陽性陰性検査未実施抗MOG抗体陽性陰性検査未実施その他検査結果待ちの項目がある場合は、該当項目の「検査未実施」を選択し、その他記載欄に、『該当項目名：結果待ち』と記載してください。入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

急性散在性脳脊髄炎（ADEM）の症例定義	表示されているレベル判定結果は自由記載欄を除く入力項目に応じて機械的に判定した参考値です。今後、専門家評価や追加情報等により判定が変更となる可能性があります。

臨床症状について認められるもの(該当項目を全て選択)	両側性かつ弛緩性の上肢や下肢の筋力低下発現日筋力低下を来した上肢や下肢における深部腱反射の低下または消失不明
報告時点までの、症状の極期におけるHughesの機能尺度分類(当てはまるものを一つ選択)*	0：正常 1：軽微な神経症候を認める 2：歩行器、またはそれに相当する支持なしで５mの歩行が可能 3：歩行器、または支持があれば５mの歩行が可能 4：ベット上あるいは車椅子に限定(支持があっても5mの歩行が不可能) 5：補助換気を要する 6：死亡不明

疾患の経過について*	単相の疾患パターンを有し、筋力低下の発現から最悪の状態までの間隔が12時間から28日間であって、その後に臨床的安定期を迎えた(報告時点までの内容を元に選択) その他入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）不明

電気生理学的検査の実施（診断の根拠となった結果について入力してください）*	実施未実施不明検査日* GBSと一致する(以下、該当項目をすべて選択) GBSとは一致しない運動神経伝導速度の低下遠位潜時の延長異常な時間的分散伝導ブロック M波振幅の低下 F波出現頻度の低下 F波潜時の延長その他、GBSに合致する所見入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

髄液検査（診断の根拠となった結果について入力してください）*	実施未実施不明検査日* 蛋白細胞解離あり（検査室正常値を超えるCSF蛋白質レベルの上昇および50細胞/μLを下回るCSF総白血球数）蛋白細胞解離なし細胞数 /μL 糖 mg/dL 蛋白 mg/dL

鑑別診断*	別表に記載されている疾患等の他の疾患に該当しない(別表参照) はいいいえ不明該当疾患名入力は50文字以内です別表を表示頭蓋内がん性髄膜炎脳幹脳炎脊髄梗塞、脊髄炎、圧迫脊髄の前角細胞脊髄灰白質炎(ポリオウイルス、ウエストナイルウイルス、その他のウイルス) 脊髄神経根慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー馬尾圧迫末梢神経高マグネシウム血症や低リン血症などの代謝障害ヒ素、金、タリウムなどの重金属毒性ダニ麻痺症ポルフィリン症血管炎ジフテリア薬物誘発性ニューロパチー（ビンクリスチン、プラチナ化合物、ニトロフラントイン、パクリタキセルなど）重篤疾患ニューロパチー（Critical Illness Neuropathy）神経筋接合部重症筋無力症有機リン中毒ボツリヌス中毒筋肉重症疾患ミオパチー（Critical Illness Myopathy）多発性筋炎皮膚筋炎低/高カリウム血症

磁気共鳴画像診断(MRI)撮像（診断の根拠となった結果について入力してください）*	実施未実施不明検査日* 脊髄灰白質病変馬尾の造影病変その他部位および所見入力は200文字以内です（改行も文字数に含まれます）

自己抗体の検査（診断の根拠となった結果について入力してください）*	実施未実施不明検査日* 抗GM1抗体陽性陰性検査未実施抗GQ1b抗体陽性陰性検査未実施その他検査結果待ちの項目がある場合は、該当項目の「検査未実施」を選択し、その他記載欄に、『該当項目名：結果待ち』と記載してください。入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

先行感染の有無*	ありなし不明発症日* 発熱上気道炎下痢その他入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

ギラン・バレ症候群(GBS)の症例定義	表示されているレベル判定結果は自由記載欄を除く入力項目に応じて機械的に判定した参考値です。今後、専門家評価や追加情報等により判定が変更となる可能性があります。

臨床症状/所見*	新型コロナワクチン接種後に、新規に発症した症状/所見を全て選択し、発症日を選択意識障害視覚異常（霧視, 複視など）頭痛精神症状失語症・構音障害痙攣半側空間無視運動失調性歩行脳症うっ血乳頭眼球運動異常顔面麻痺局所運動麻痺片麻痺脳の機能の局在に一致した神経症状胸痛血圧低下頻脈チアノーゼ突然死不整脈息切れ頻呼吸喀血咳嗽腹痛悪心・嘔吐下痢腹部膨満血便腹水肝腫大下肢の腫脹四肢の疼痛、圧痛を伴う局所的な腫脹四肢の発赤/変色/熱感/圧痕を残す浮腫点状出血/皮下出血/紫斑/出血傾向その他 ※発症日 (上にチェックした症状のうち、いずれか早い日を表示)

初回検査日*
＜血算＞	スメアでの凝集所見* ありなし未実施白血球数 /μL 赤血球数 ×10⁴/μL 血色素 g/dL ヘマトクリット％血小板数 ×10⁴/μL 経過中の最低値 ×10⁴/μL 平時の血小板数把握可能な場合のみ記載 ×10⁴/μL
＜凝固系検査＞	PT 秒 PT-INR 経過中の最高値 APTT 秒フィブリノゲン mg/dL 経過中の最低値 mg/dL D-ダイマー μg/mL 経過中の最高値 μg/mL FDP μg/mL
抗血小板第４因子抗体(抗PF4抗体）*	陽性陰性未実施検査中検査日* 陽性値* 検査方法* 入力は25文字以内です
抗HIT抗体(抗PF4-ヘパリン複合体抗体)*	陽性陰性未実施検査中検査日* 陽性値* U/mL 検査方法* 入力は25文字以内です
SARS-CoV-2検査*	陽性陰性未実施検査中検査日* 検査方法* 核酸増幅法 (PCR / LAMP) 抗原定性検査抗原定量検査その他入力は30文字以内です
その他の特記すべき検査*	ありなし検査日* ※検査等を記載。* 入力は75文字以内です（改行も文字数に含まれます）

超音波検査*	実施未実施不明検査日* 撮影部位* 頚部心臓腹部下肢その他入力は15文字以内です血栓・塞栓症の所見* あり疑うなし ※詳細な部位と所見を記載。* 入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
CT検査*	実施未実施不明検査日* * 造影あり造影なし撮影部位* 頭部頚部胸部腹部下肢その他入力は15文字以内です血栓・塞栓症の所見* あり疑うなし ※詳細な部位と所見を記載。* 入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
MRI検査*	実施未実施不明検査日* * 造影あり造影なし撮影部位* 頭部頚部胸部腹部下肢その他入力は15文字以内です血栓・塞栓症の所見* あり疑うなし ※詳細な部位と所見を記載。* 入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
血管造影検査*	実施未実施不明検査日* 撮影部位* 入力は15文字以内です血栓・塞栓症の所見* あり疑うなし ※詳細な部位と所見を記載。* 入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
肺換気血流シンチグラフィー*	実施未実施不明検査日* 血栓・塞栓症の所見* あり疑うなし ※詳細な部位と所見を記載。* 入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
胸部X線検査*	実施未実施不明検査日* 血栓・塞栓症の所見* 示唆する所見ありなし ※肺門部肺動脈拡張、末梢肺血管陰影の消失、無気肺、心拡大等の所見があれば記載。* 入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
その他の特記すべき検査*	実施未実施検査日* 血栓・塞栓症の所見* あり疑うなし ※詳細な部位と所見を記載。* 入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

外科的処置*	実施未実施不明処置日* 処置名* 入力は20文字以内です血栓・塞栓症の所見* あり疑うなし ※所見がある場合は詳細な部位とその所見を記載。* 入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
病理学的検査*	実施未実施不明検査日* 血栓・塞栓症の所見* あり疑うなし ※所見がある場合は詳細な部位とその所見を記載。* 入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

診断病名*	（複数選択可）脳静脈洞血栓症またはその他の脳静脈血栓症脳卒中深部静脈血栓症心筋梗塞肺血栓塞栓症動脈血栓症腹腔内血栓症その他入力は20文字以内です
除外した疾患*	ありなし（複数選択可）* ヘパリン起因性血小板減少症血栓性微小血管症免疫性血小板減少症播種性血管内凝固症候群抗リン脂質抗体症候群発作性夜間ヘモグロビン尿症その他入力は40文字以内です
COVID-19の罹患歴*	ありなし不明罹患時期*
ヘパリンの投与歴（発症日までの100日間の投与の有無を記載）*	ありなし不明最終投与日* 投与理由* 入力は45文字以内です
血栓のリスクとなる因子*	ありなし不明 ※発症時に以下の状態があればチェックを入れ、疾患名を記載。（複数選択可）* 妊娠/産褥期脱水喫煙中心静脈カテーテル留置(PICCを含む) 不動（長期臥床など）重症貧血糖尿病ホルモン治療または経口避妊薬内服肥満外傷遺伝性血栓疾患慢性肝疾患悪性腫瘍最近の１年間の手術骨髄増殖性腫瘍炎症疾患または免疫疾患感染症その他

血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）(TTS)の症例定義	表示されているレベル判定結果は自由記載欄を除く入力項目に応じて機械的に判定した参考値です。今後、専門家評価や追加情報等により判定が変更となる可能性があります。

病理組織学的検査*	実施未実施不明検査日* 検査の種類剖検心内膜心筋生検心筋組織の炎症所見* ありなし入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

下記の臨床症状/所見の有無*	ありなし急性発症の胸痛又は胸部圧迫感労作時、安静時、又は臥位での息切れ動悸発汗突然死めまい / 失神倦怠感浮腫腹痛咳嗽その他入力は35文字以内です ※乳幼児/小児の場合は下記についても記載してください易刺激性嘔吐哺乳不良/食欲低下多呼吸活気不良 ※発症日 (上にチェックした症状のうち、いずれか早い日を表示)

トロポニンT *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* ng/mL*
トロポニンI *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* ng/mL*
CK *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* U/L*
CK-MB *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* U/L*
CRP *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* mg/dL*
高感度CRP *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* mg/dL*
ESR（1時間値） *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* mm*
D-ダイマー *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* μg/mL*
その他の特記すべき検査 *	ありなし検査日* 入力は75文字以内です

心臓MRI検査 *	実施未実施不明検査日* * 造影あり造影なし異常所見 * あり疑うなし（心筋の浮腫）T2強調像における浮腫所見。典型的には斑状の浮腫。（心筋の損傷）T1強調像におけるガドリニウム遅延造影像。ただし、心筋の信号強度が骨格筋よりも高く、典型的には少なくとも1カ所の非虚血領域において遅延造影像を認める。その他入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
直近の冠動脈検査 *	実施未実施不明検査方法* 血管造影検査検査日* 冠動脈CT検査検査日* 冠動脈MRI検査検査日* その他入力は30文字以内です検査日* 冠動脈狭窄* あり疑うなし入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
心臓超音波検査 *	実施未実施不明検査日* 異常所見* あり疑うなし左室駆出率％ ※新規に出現した下記の所見があれば、チェックを入れてください。* 右室又は左室の、局所又はびまん性の機能異常（例：駆出率低下）心室壁厚の変化局所の壁運動異常心嚢液貯留心室全体の収縮能又は拡張能の、低下又は異常心腔内血栓心室の拡大その他入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
その他の画像検査	実施未実施不明検査日* 検査方法* 入力は30文字以内です異常所見* あり疑うなし入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

心電図検査*	実施未実施不明検査日* 異常所見* あり疑うなし発作性又は持続性の、心房性又は心室性不整脈（心房期外収縮、心室期外収縮、上室性頻脈、心室性頻脈、心室内伝導遅延、異常Q波、低電位）房室伝導遅延又は心室内伝導障害（Ⅰ～Ⅲ度房室ブロック、新規に出現した脚ブロック）持続モニターで検出された頻回に出現する心房性期外収縮又は心室性期外収縮 ST上昇又は陰性T波心房期外収縮、又は心室期外収縮 R波減高、低電位、異常Q波その他の異常所見入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

鑑別診断*	該当項目を選択臨床症状 / 所見を説明可能なその他の疾患が否定されている臨床症状 / 所見を説明可能なその他の疾患が否定できない不明

心筋炎の症例定義	表示されているレベル判定結果は自由記載欄を除く入力項目に応じて機械的に判定した参考値です。今後、専門家評価や追加情報等により判定が変更となる可能性があります。

病理組織学的検査*	実施未実施不明検査日* 検査の種類剖検心膜生検心膜組織の炎症所見* ありなし入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

心嚢液貯留を疑う身体診察所見*	ありなし心膜摩擦音奇脈心音減弱(乳幼児/小児) その他入力は35文字以内です
下記の臨床症状/所見の有無*	ありなし急性の胸痛又は胸部圧迫感労作時、安静時、又は臥位での息切れ動悸発汗突然死咳嗽脱力感肩痛 / 上背部痛嘔気 / 嘔吐 / 下痢チアノーゼ精神状態の変化倦怠感浮腫間欠的な発熱その他入力は35文字以内です ※乳幼児/小児の場合は下記についても記載してください易刺激性多呼吸哺乳不良/食欲低下活気不良嘔吐 ※発症日 (上にチェックした症状のうち、いずれか早い日を表示)

トロポニンT *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* ng/mL*
トロポニンI *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* ng/mL*
CK *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* U/L*
CK-MB *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* U/L*
CRP *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* mg/dL*
高感度CRP *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* mg/dL*
ESR（1時間値） *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* mm*
D-ダイマー *	上昇あり上昇なし未実施検査中検査日* μg/mL*
その他の特記すべき検査 *	ありなし検査日* 入力は75文字以内です

心臓超音波検査 *	実施未実施不明検査日* 異常な所見* あり疑うなし異常な心嚢液貯留* あり疑うなし心膜の炎症所見* あり疑うなしその他入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
心臓MRI検査 *	実施未実施不明検査日* * 造影あり造影なし異常な所見* あり疑うなし異常な心嚢液貯留* あり疑うなし心膜の炎症所見* あり疑うなしその他入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
胸部CT検査*	実施未実施不明検査日* * 造影あり造影なし異常な所見* あり疑うなし異常な心嚢液貯留* あり疑うなし心膜の炎症所見* あり疑うなしその他入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
直近の冠動脈検査*	実施未実施不明検査方法* 血管造影検査検査日* 冠動脈CT検査検査日* 冠動脈MRI検査検査日* その他入力は30文字以内です検査日* 冠動脈狭窄* あり疑うなし入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）
胸部X線検査 *	実施未実施不明検査日* 心拡大の所見* あり疑うなしその他入力は30文字以内です
その他の画像検査*	実施未実施不明検査日* 検査方法* 入力は25文字以内です異常所見* あり疑うなし入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

心電図検査*	実施未実施不明検査日* 異常所見* あり疑うなし広範な誘導における上に凹型のST上昇 aVR誘導におけるST低下 ST変化の対側性変化（ST低下）を認めない誘導全般におけるPR低下上記以外の非特異的な異常所見入力は100文字以内です（改行も文字数に含まれます）

鑑別診断*	該当項目を選択臨床症状 / 所見を説明可能なその他の疾患が否定されている臨床症状 / 所見を説明可能なその他の疾患が否定できない不明

心膜炎の症例定義	表示されているレベル判定結果は自由記載欄を除く入力項目に応じて機械的に判定した参考値です。今後、専門家評価や追加情報等により判定が変更となる可能性があります。

報告者意見

*印は必須入力

報告者意見	入力は150文字以内です（改行も文字数に含まれます）
報告回数*	第1報第2報第3報以後

入力がすべて終了したら [印刷用データ保存]ボタンを押してください「操作マニュアル」の「4.5.3 副反応疑い報告書を印刷する場合」を参照して、PDFファイルを作成し内容をご確認してください。 PDFファイルを印刷し、２ページ分を（独）医薬品医療機器総合機構（PMDA）に FAXで送信してください報告先：FAX番号　0120-176-146／　新型コロナワクチン専用FAX番号　0120-011-126 ありがとうございました

印刷用データ保存

報告者

患者(被接種者)

ワクチン

接種の状況

接種場所

症状の概要

症状の程度

症状の転帰

急性散在性脳脊髄炎（ADEM）調査票

1. 組織病理診断

2. 臨床症状

3. 画像検査(磁気共鳴画像診断(MRI)撮像)

4. 疾患の経過

5. 鑑別診断

6. 髄液検査

7. 自己抗体の検査

ブライトン分類

ギラン・バレ症候群（GBS）調査票

1. 臨床症状

2. 疾患の経過

3. 電気生理学的検査

4. 髄液検査

5. 鑑別診断

6. 画像検査(磁気共鳴画像診断(MRI)撮像)

7. 自己抗体の検査

8. 先行感染の有無

ブライトン分類

血栓症（血栓塞栓症を含む。）（血小板減少症を伴うものに限る。）(TTS)調査票

1. 臨床症状/所見

2. 検査所見

3. 画像検査

4. 外科的処置/病理学的検査

5. その他

ブライトン分類

心筋炎調査票

1. 病理組織学的検査

2.臨床症状/所見

3.検査所見

4.画像検査

5.心電図検査

6.鑑別診断

ブライトン分類

心膜炎調査票

1. 病理組織学的検査

2.臨床症状/所見

3.検査所見

4.画像検査

5.心電図検査

6.鑑別診断

ブライトン分類

報告者意見