熱帯熱マラリアの２例―同一グループ内での複数発症事例

ケニアへ渡航した８名のグループ内で、２名が熱帯熱マラリアに罹患した。１人目が診断された時点で旅行形態を把握し、注意喚起を行ったことで２人目の早期診断に至った。また同グループは黄熱ワクチンを接種したのみで、ほかのトラベラーズワクチン接種やマラリア予防内服を行っておらず、渡航者への啓発が必要な事例と考えられたため報告する。

症例１：日常生活動作は自立し、普段は畑仕事が可能な78歳女性。2013年５月29日～６月10日までケニアへ渡航した。５月30日～６月６日までニャンザ州ボンド県西アセンボ郡ランブグ村に滞在し、８日までマサイマラ、その後、ナイバシャ湖を経てナイロビに入りケニアを出国した。帰国３日目から数回転倒し、徐々に会話がかみ合わなくなり、17日に38℃台の発熱に気づかれて総合病院を受診した。受診時の意識レベルはJCS II-10 、GCS E4V5M6、血圧115/87 mmHg、脈拍 101／分、呼吸数36／分、酸素飽和濃度93％（室内気）で口腔内に点状出血、右の肋骨脊椎角叩打痛を認めた。血液検査では血小板減少、肝・腎機能障害があり、血液塗抹標本で熱帯熱マラリア原虫（原虫寄生率 3.8％）が検出された。当院へ転送される直前に血圧と酸素飽和濃度が低下し、昇圧剤と酸素投与が開始された。意識障害、循環不全、高原虫血症から重症熱帯熱マラリアと診断し、キニーネ点滴とアーテスネート座薬で治療を開始した。

症例２：アフリカへの渡航歴が複数回あり、マラリアに２回罹患して現地での治療歴がある。症例１の患者と同旅程でケニアへ渡航し行動を共にした。６月19日に38℃台の発熱、ふらつき、脱力感が出現したため当院を受診した。意識清明、身体所見では脾腫を認めた。血液検査で白血球・血小板減少、肝酵素上昇があり、血液塗抹標本で熱帯熱マラリア原虫（原虫血症0.2％）を検出し、熱帯熱マラリアと診断した。合併症はなくアトバコン・プログアニルで治療を開始した。

本事例では同じ旅程でケニアへ渡航した８名（小学生２名を含む）のうち２名が熱帯熱マラリアに罹患した。１例目が当院に入院した際の問診で、付き添いの家族から同行者がいるとの情報を得ており、同行者に発熱などの症状が出たらすぐに当院を受診するよう伝え、症例２は重症化する前に診断できたと考える。また症例２が診断された翌日、保健所を通じて同行者の健康確認を行ったところ、６月19日にもう１名が発熱し、過去に海外で購入していた抗マラリア薬を内服したとのことであった。内服終了後に当院を受診し、血液塗抹標本検査・マラリア原虫の遺伝子検査を行ったが原虫は検出されず、マラリアには罹患していなかったと思われる。食中毒の事例では、医師は同一グループ内で類症者がいないかどうかに留意し問診することが多いが、マラリアであっても患者と行動を共にした者の症状の有無を確認し、発症した場合の対処について同行者へ説明・周知することが重要と考えられる。　

グループのメンバーほとんどに複数回のケニア渡航歴があり、症例２のようにマラリアの既往歴がある者もいた。マラリアの流行地に滞在するという認識はあり、防蚊対策は取っていたようである。またマラリア予防内服について若干の知識は持っていたようだが、「予防内服をすると、マラリアに感染した時に診断が遅れる」という誤った理解をしているメンバーがいた。さらにトラベラーズワクチンの接種は全員が黄熱ワクチンのみであった。最近は旅行会社から渡航先で流行している感染症、予防法などの情報提供が行われるようになった。本グループはケニア在住の知人を通じて現地旅行会社にツアーの手配を依頼しており、日本人渡航者向けに十分な情報提供がなされていなかった可能性がある。

「日本人渡航者のほとんどはトラベラーズワクチンを接種しておらず、早急な改善が必要だ」¹⁾と批判されてから10数年、各地にトラベルクリニックが開設されトラベラーズワクチンの接種、マラリア予防薬処方や渡航先の感染症情報の提供を行っている。しかし本事例はトラベルクリニックの存在が渡航者に十分知られておらず、まだまだ活用されていない現状を物語っている。旅行医学に関わる医療者はこのような状況をふまえ、改めて一般医療機関・渡航者への啓発を行う必要があると考えられる。

流行性耳下腺炎は、耳下腺のびまん性腫脹・疼痛､ 発熱を主症状とし、その特徴的な顔貌からわが国では「おたふくかぜ」と呼ばれている。原因ウイルスであるムンプスウイルスは、パラミクソウイルス科パラミクソウイルス亜科ルブラウイルス属に属するマイナス極性１本鎖RNAゲノムを持つエンベロープウイルスである。2012年に世界保健機関（WHO）により提唱された新分類では、ウイルスゲノム中、最も多型性に富むsmall hydrophobic(SH)領域の塩基配列を基に、A～Nの12遺伝子型に分類されている（ただし、従来のEはCに、MはKに再分類され、EとMは欠番）（本号６ページ）。

ムンプスウイルスは飛沫感染あるいは接触感染で伝播し、基本再生産数（R₀: １人の感染者から二次感染をさせる平均的な人数）は４～７である（麻疹は12～18、風疹は５～８）。潜伏期は通常16～18日間で､患者は発症数日前から感染性ウイルスを排出する。学校保健安全法は流行性耳下腺炎を、第2種学校感染症に指定し、耳下腺、顎下腺、舌下腺の腫脹発現後5日を経過し、かつ全身状態が良好になるまで出席停止とすることとしている。全感染例の30～35％存在する不顕性感染例も、ウイルスを排泄し､ 感染源となる。

感染症発生動向調査：流行性耳下腺炎は感染症法に基づく５類感染症定点把握疾患であり（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-05-27.html）、全国約3,000カ所の小児科定点から毎週患者数が報告されている（図１）。　

国内では1981年に乾燥弱毒生おたふくかぜワクチンの任意接種が始まったが接種率は低く、３～５年ごとに大規模な流行が繰り返されていた。1989年4月から、麻しんワクチンの定期接種時に、麻しんおたふくかぜ風しん混合(measles-mumps-rubella：MMR)ワクチンの選択が可能となったことから接種率が上昇し、患者報告数は減少した。しかし、おたふくかぜワクチン株による無菌性髄膜炎の発生が社会的な問題となり、1993年4月にMMRワクチンの接種は中止された（本号12ページ）。それ以降は、おたふくかぜ単味のワクチンが使用されているが、４～５年間隔で大きい流行を繰り返している（2001～2002年、2005～2006年、2010～2011年）。

厚生労働科学研究班（研究代表者：谷口清州、研究分担者：永井正規）の調査によると、患者報告数が多かった2005年で135.6万人 [95％CI：127.2～144.0万人]、少なかった2007年は43.1万人 [同：35.5～50.8万人]が全国で罹患していたと推計されている。

図２の年齢分布図は、小児科定点からの報告であるが、報告患者の年齢は4歳が最も多く、次いで５歳、３歳の順である。０～１歳は少ない。６歳未満で全体の約60％、10歳未満で約90％を占めていたが、2010年ごろから徐々に６歳未満の割合が減少し、10歳以上の割合が増加する傾向にある。

ムンプスウイルス分離・検出状況： 2000年１月～2013年６月の地方衛生研究所からのムンプスウイルス検出報告は2,462件であった(2013年７月18日現在報告数)。検出例の臨床診断名は流行性耳下腺炎1,397件、無菌性髄膜炎764件が報告された（図３）。流行性耳下腺炎は小児科定点の約10％の病原体定点、無菌性髄膜炎は基幹定点（全国約500カ所の病床数300以上の医療機関）で検体が採取されている。

国内で流行するムンプスウイルスの遺伝子型は、1980年代はBのみが、1990年代にはJがBに併存して流行した。年代ごとに変化が認められた。1999年にはGとLに変化し、2000年以降はGのみが流行している（本号６＆８ページ）。

流行性耳下腺炎の予後と合併症：予後は一般に良好であるが､ 無菌性髄膜炎､ 感音性難聴、脳炎、精巣炎、卵巣炎､ 膵炎など種々の合併症を引き起こす（本号４ページ）。流行性耳下腺炎と診断された患者全体の１～２％が入院加療を要する髄膜炎を合併する（本号４＆12ページ）。ムンプス難聴は患者の0.1～１％にみられ、年間700～2,300人のムンプス難聴が日本で発生していると推定されている（本号９＆10ページ）。頻度の高い片側性難聴は、小児では気づかれないことが多い。両側高度感音性難聴の発症はまれであるが、補聴器や人工内耳の装着を必要とし、中学生以前の発症では速やかな言語指導が必要である（本号10ページ）。

おたふくかぜワクチンの有効性・安全性：おたふくかぜ含有ワクチンを国の定期接種に導入している国は、世界で117カ国あり、2回接種が110か国、１回接種が7か国である。定期接種に導入していない国は76か国（39％）で、先進国では日本のみが任意接種を続けている。

1回接種と2回接種の効果を比較すると、2回接種の方が高い効果が示されており、WHOは2回接種を奨励している。しかし近年、米国でMMRワクチン2回接種者における集団発生があり、3回目の接種介入が行われた例がある（本号14ページ）。

おたふくかぜワクチンに使用されているワクチン株は、世界で10種類以上あり、海外でワクチンに用いられているJeryl-Lynn (JL)株、JL株由来のRIT-4385株は遺伝子型A、Leningrad-3 株、Leningrad-Zagreb株は遺伝子型N、国産ワクチン株はすべて遺伝子型Bに属する。現在国内で用いられているワクチン株は星野株と鳥居株である（占部AM9株は使用中止、宮原株は販売休止中）（本号３＆６ページ）。

ワクチン株ごとに有効性と安全性に差のあることが報告されている。有効性（vaccine effectiveness）に関しては、わが国で開発された占部AM9株、鳥居株、星野株、宮原株はほぼ同様である。欧米での調査では、JL株より占部AM9株の方が高いことが報告されている。（おたふくかぜワクチンに関するファクトシート：http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000bx23-att/2r9852000000bybc.pdf）。安全性については、JL株の方が、無菌性髄膜炎の発生が、占部AM9株、Leningrad-3株、星野株、鳥居株より低いと云う報告がある。また、自然感染では年少児ほど不顕性感染率が高く、年齢が高くなるにつれて合併症の発症率が増加するという報告があることから、副反応出現率を抑制するためには、初回接種は1歳が適切である（本号３ページ）。

今後の展望と課題：流行性耳下腺炎は､患者の100人に1～2人が無菌性髄膜炎を発症し､年間700～2,300人の高度感音性難聴を合併している事を考えると､現状を放置できない。

2012年５月の厚生科学審議会感染症分科会予防接種部会の第二次提言は、水痘、B型肝炎、成人用肺炎球菌と共におたふくかぜの予防接種を広く促進することを推奨し、2013年３月の予防接種法改正における衆議院および参議院の附帯決議では、2013年度末までにおたふくかぜワクチンの定期接種化に関する結論を出すこととしている。

今後は、ワクチン歴・成人を含めた患者サーベイランス、全国的な病原体サーベイランス網の確立、国民の抗体保有状況調査、予防接種率調査、予防接種後副反応サーベイランスの充実が必要である。そのためには、厚生労働省･国立感染症研究所・地方衛生研究所・保健所・医療機関の協力が益々重要である。