1999(平成11)年４月１日より施行された「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(感染症法)」には、附則として法律施行後５年後 をめどとして検討し、必要があると認めるときは所要の措置を講ずる、といういわゆる見直し規定がある。これに従い厚生労働省厚生科学審議会感染症分科会 (分科会長・吉倉 廣)において、2004(平成16)年度での改正を予定として2002(平成14)年６月５日より検討が開始され、感染症システム、感 染症技術、動物由来感染症、エイズ・STDに関する４つのワーキンググループが設置された。2001(平成13)年９月11日の米国同時多発テロ事件以降 の炭疽、天然痘などの生物テロ対策を念頭に置いた対応［2001(平成13)年10月11日付厚生労働省結核感染症課通知http://www.mhlw.go.jp/houdou/0110/h1011-6.html参照］、2003(平成15)年３月12日WHOよりGlobal Alertが発せられた新興感染症である重症急性呼吸器症候群(SARS)への対応(本月報Vol.24、No.10参 照)、なども重要な議論のテーマとなった。2003年８月21日に感染症対策の見直しについての分科会提言がまとめられ、これに基づいて、厚生労働省で は、感染症法および検疫法の一部改正法案を臨時国会に提出した。改正法案は2003年10月３日に衆議院を通過し、10月10日に参議院本会議において全 会一致で可決・成立し、2003年11月５日施行となった(本月報Vol.24、328-329参照)。
今回の改正では、1)緊急時における感染症対策の強化、ことに国の役割の強化、２)動物由来感染症に対する対策の強化と整理、３)感染症法対象疾患および感染症類型の見直し、が主に行われた。
１)緊急時における感染症対策の強化、ことに国の役割の強化：感染症法制定時には、地方分権の要請から国の関与が最小限に抑えられていたが、今回のSARS対応において、従来の自治体の責任に加えて国の積極的関与の必要性が再び議論され、以下のような改正が行われた。
(1) 積極的疫学調査：これまでは積極的疫学調査は都道府県・政令市・特別区(以下「都道府県等」という)の業務であり、国は都道府県等から協力の求めがあった 際に職員等の派遣を行うこととなっていたものを、感染症の発生予防・まん延防止のために緊急の必要がある場合には、国が都道府県等の行う疫学調査について 必要な指示を行うとともに、国自らも積極的疫学調査を行うことができること、となった(第15条関係)。また、地方公共団体等の調査体制の強化・連携とし て、都道府県等は、調査のため他の都道府県等に対して検査研究職員の派遣等の協力を求めることができること、となった(第15条関係)。
(2) 予防計画の策定：これまでは緊急時における感染症の予防等に関する計画の策定は、都道府県によって行うこととなっていたが、平常時から緊急時の具体的対応 までを計画に定めることは困難であることから、重篤な感染症が発生するおそれが顕在化した場合などにおいて、国は、都道府県が策定している予防計画に関し てより具体的な対応策(行動計画)の策定を指示できること、となった(第９条、第10条関係)(本号６ページ参照)。
(3) 国の指示権限の創設、調整機能の役割の明確化：これまでは関係行政機関に対する国の指示権限は明確になっていなかったが、感染症の発生予防・まん延防止の ために緊急の必要があるときは、都道府県等が行うとなっている事務に関し、必要な指示をすることができること、となった(第51条の２、第63条の２関 係)。
２)感染症法による動物由来感染症に対する対策の強化：これまでの新興感染症の多くは動物由来感染症であり、最近でも、エボラ出血熱(WHO, WER, Vol.78, No.48参照)、鳥インフルエンザ(A/H5N1、A/H7N7、A/H9N2)(本月報Vol.24、67-68 & 137参照)、ニパウイルス感染症(本月報Vol.20, 143-144参照)、サル痘(本月報Vol.24, 167参照)、ウエストナイル熱(本月報Vol.23, 277-278参照)などがあげられ、SARSも動物由来である可能性が議論されているところである(本月報Vol.24, No.10参照)。これまでは１〜３類感染症を対象に、媒介動物を指定し輸入禁止・輸入検疫などが行われ、また１〜３類感染症を対象に蚊の駆除などの対物措置が行われるようになっていた。しかし、ウエストナイル熱への対応時には、蚊の駆除等の対物措置はとれず(本月報４ページ参照)、ペスト・野兎病に関連したプレ−リードッグへの対応(「感染症法第54条第１号の輸入禁止地域等を定める省令」2003年月25日一部改正参照)の際には、輸入後の流通の把握が困難であった。そこで今回の改正では、以下のようなことが行われた(本月報４ページ参照)。
(1) 動物の輸入に係る届け出制度の創設：感染症を感染させる恐れのある動物およびその死体を輸入するものは、輸出する側の国による検査により、感染症に感染し ていない旨の証明書を添付することが義務となり、動物の種類・数量・輸入の時期などについて届け出ることが定められた(第56条の２関係、この部分は公布 から２年以内で政令で定める日から施行)。
(2) 動物の調査：感染症の発生状況等の調査において、感染症を感染させるおそれがある動物またはその死体の所有者に対して質問・調査ができることが明確になった(第15条関係)。
(3) 獣医師等の責務規定の創設：獣医師、獣医療関係者については、国および地方公共団体が講ずる施策に協力するように努めなければならないこと、また動物取扱 業者については、動物の適切な管理その他の必要な措置を講ずるよう努めなければならないこと、となった(第５条の２関係)
(4) 対物措置：それまでの４類感染症を見直し、類型を改め(後述)、媒介動物の輸入規制、消毒、蚊・ネズミなどの駆除が可能となった(第６条関係)。また消 毒・駆除に際し、都道府県等が市町村に指示するだけではなく、自ら実施することが可能となった(第27条、28条関係)。
３)感染症法対象疾患および感染症分類の見直し(表)：１ 類感染症に、痘そう(天然痘)、SARSが加えられた。２類感染症、３類感染症には変更がない。これまでの４類感染症のうち、媒介動物の輸入規制、消毒、 蚊・ネズミなどの駆除、物件にかかわる措置を講ずることが必要なものは、新４類感染症となった。そして新たに、高病原性鳥インフルエンザ、サル痘、ニパウ イルス感染症、野兎病、リッサウイルス感染症、レプトスピラ症、などの動物由来感染症が新４類に加えられた。さらにウイルス性肝炎のうちＥ型肝炎とＡ型肝 炎が独立し、それまでは乳児ボツリヌス症と限られていたものをボツリヌス症と改め、新４類に加えられた。新４類感染症を診断した医師は、診断後速やかに最 寄りの保健所長を経由して都道府県知事に届けることが求められている。旧４類感染症から新４類に移行したものを除き、残りは新５類感染症として分類され た。バンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌感染症(VRSA)が全数把握疾患に、RSウイルス感染症が定点把握疾患として追加された。またウエストナイル脳炎 および日本脳炎を除く急性脳炎が、それまでの定点把握疾患から全数把握疾患に変更された。これらの感染症発生動向調査については、2004年度からサーベ イランスシステムの大幅な改善に着手することが計画されており、既存疾患の届け出に関する詳細などはサーベイランスシステム全体の見直しの中で改正するこ ととして、今回は新たに加えられた疾患についてはサーベイランスのための新たな規定を設けたが(2003年11月５日健発第1105005号、厚生労働省 健康局長通知参照)、既存のものについては当面現行通りとなった。
今回の感染症法改正には、国会から次のような附帯決議がなされている(一部、抄)。
１)SARSについては、病態、感染経路の解明、治療法、治療薬、ワクチンの開発を急ぐとともに、医学的知見の集積によって感染症法上の類型について２年後の見直しを行うこと。
２)保健所については地域における感染症対策の中核として、その役割が十分果たせるよう、体制の強化を図ること。
３)感染症患者やその家族に対する差別や偏見が生じないよう、職場、地域、学校への啓発を徹底すること。
４)SARS疑い患者の外来診療については、対応可能な体制を整えた拠点医療機関(協力医療機関)を定める等、地域における医療提供体制に混乱が生じないようにすること。
５)生物テロに対し、引き続き治療薬、ワクチンの確保に努め、医師、看護師、保健師等に対する教育、研究の充実を図ること。
６)地球規模化する感染症問題については、対応が可能となる人材の確保、研究機関の体制整備、を重点的、積極的に行うこと。またWHO、二国間協議を通じた国際医療協力の一層の推進を図ること。
７)感染症の患者および感染者に対しその人権に配慮した良質かつ適切な医療が提供されるよう、医師・看護師・保健師等に対する教育、研究の充実、感染症専門医の育成等に努めること。
なお併せて可決された改正検疫法においては、検疫所における医師の診察・検査が可能な範囲を広げ、また感染症が疑われる者に対しては入国後に一定期間、健康状態の報告を義務づけ、異状がある場合には検疫所から都道府県等に通知することが可能となった(本月報５ページ参照)。
わが国における感染症サーベイランス(発生動向調査)は､これまでに１)患者発生状況サーベイランス､２)病原体サーベイランス､３)伝染病流行予測事業 (ワクチン予防疾患に関する国民の免疫保有状況調査)の３つの体系で行われてきたが､これらは法的根拠に基づくものではなかった。1999(平成11)年 ４月施行の「感染症の予防及び感染症の患者の医療に関する法律(感染症新法)」では､その大きな柱の一つとして感染症サーベイランスが挙げられており､感 染症に関する情報の収集および公表､感染症の発生状況および動向の把握そしてその原因の調査として医師の届け出に基づくサーベイランスシステムの強化が示 されている。また感染症の病原体に関する情報も､患者への良質かつ適切な医療の提供のためには不可欠であり､感染症の予防と対策のためにも重要な意義があ るとの認識から､患者発生状況サーベイランスと同様に病原体に関する情報の収集､分析および提供と公開も必要であるとされている。提供・公開していく内容 は､一般国民や第一線の医療現場にいる者にとって有益な情報になることとされている。また感染症新法においては､積極的疫学調査(感染症の発生状況､動向 および原因の調査)の規定が設けられており､日常実施していく感染症サーベイランス調査等の結果に基づいた的確な実施が求められている。
感染症新法に基づいて定められた新たな感染症発生動向調査事業は､これまでの感染症サーベイランス体制を充実・強化し､情報を全国規模で迅速に収集､分 析､提供・公開していくコンピュータ・オンラインシステムの再構築と積極的疫学調査の実施により､有効かつ的確な感染症対策の確立に資することを目的とし ている。実施の主体は､国・都道府県および保健所を設置する市(特別区を含む。以下都道府県等)である。
対象疾患：感染症新法では､新しい感染症類型の１類感染症から４類感染症まですべてをサーベイランスの対象疾患としている。１〜３類感染 症および４類全数把握疾患については､全例がサーベイランスの対象であり､４類定点把握疾患はあらかじめ定められた定点からの報告に基づいてサーベイラン スが行われる。１類感染症および２類感染症のうちコレラ､細菌性赤痢､腸チフス､パラチフスについては､患者および疑似症患者､無症状病原体保有者が対象 となる。２類感染症のうち､ジフテリア､急性灰白髄炎および３類感染症の腸管出血性大腸菌感染症については､患者および無症状病原体保有者が対象となる。 対象疾患を表に示した。
実施体制の整備：全国のサーベイランスの中心的な役割を果たすものとして中央感染症情報センターが国立感染症研究所・感染症情報センター 内に設置される。各地方においては､その地域のサーベイランスの実施のために､各都道府県等域内に１カ所､地方衛生研究所(以下地研)内等に地方感染症情 報センターが設置される。また都道府県､保健所を設置する市､特別区の地方感染症情報センターの中から１カ所を基幹地方感染症情報センターとし､都道府県 全域の情報の収集・分析を行い､その結果を各地方感染症情報センターに送る。各方面の感染症専門家の参加を得て厚生省に中央感染症発生動向調査企画委員会 が､各都道府県等には地方感染症発生動向調査企画委員会が設置される。
対象疾患を診断した医師：診断した医師は､直ちにその者の氏名・年齢・性別その他様式にある項目について最寄りの保健所に届出を行う。病原体検索などに ついて保健所から依頼があった場合には､可能な範囲で､検体または病原体情報などについて保健所の協力のもとに検査表・検体を地研に送付する。
保健所：保健所は直ちに都道府県等の本庁および地方感染症情報センターへコンピュータ・オンラインシステムによって情報を電送する。必要に応じて診断し た医師に対して､病原体検査または病原体情報の地研への提供を依頼する。また保健所は､地方感染症情報センターから呼び出した患者情報および病原体情報に ついて､週報などにより定期的に市町村､関係医療機関､医師会､教育委員会等に配布をする。なお届け出のあった保健所では､届け出の事実(個人情報に関す る事項を除き)について､前述の関係諸機関に連絡をする。
地方衛生研究所：依頼された検査を行い､その結果を保健所を経由して診断した医師に通知をする。病原体情報および検査結果は､保健所､都道府県の本庁および地方感染症情報センターに送付される。地研で実施困難な検査については､国立感染症研究所へ検査の依頼を行う。
国立感染症研究所：依頼された検査を実施し､その結果を依頼した地研および中央感染症情報センターへ通知する。
都道府県等の本庁：管内の情報について保健所からの電送があり次第､コンピュータ・オンラインシステムにより中央感染症情報センターへ電送する。また地研から送付された検査情報についても､直ちに中央感染症情報センターに報告をする。
地方(基幹地方)感染症情報センター：地方感染症情報センターは管内の患者情報・病原体情報の収集・分析を行うとともに､公表される全国情報とあわせて 週報などの方法により保健所等の関係機関に情報の提供・公開をする。基幹地方情報センターは､管内の情報について同じく全国情報とあわせて地方感染症情報 センター等に提供・公開をする。
中央感染症情報センター：都道府県等の本庁から送られた患者情報を速やかに集計し､分析評価して全国情報として４類感染症とともに週報などの方法で都道 府県等の本庁に送付する。病原体情報については分析評価を行い､速やかにその結果を都道府県等の本庁に送付するとともに､必要に応じて週報等に掲載する。
対象疾患を診断した医師：診断した医師は､７日以内にその者の年齢・性別その他様式にある項目について最寄りの保健所に届出を行う。病原体検索などについては､１〜３類感染症と同様に行われる。
保健所：保健所は７日以内(なるべく早く)都道府県等の本庁および地方感染症情報センターへコンピュータ・オンラインシステムによって情報を電送する。また表に掲げた４類感染症病原体サーベイランス対象疾患については､必要に応じて､診断した医師に対して病原体検査または病原体情報の地研への提供を依頼する。
また保健所は､地方感染症情報センターから呼び出した患者情報および病原体情報について､週報などにより定期的に市町村､指定医療機関その他の関係医療機関､医師会､教育委員会等の関係機関に配布をする。
地方衛生研究所：１〜３類感染症と同様。
国立感染症研究所：１〜３類感染症と同様。
都道府県等の本庁：管内の情報について保健所が届け出を受けてから７日以内に､コンピュータ・オンラインシステムにより中央感染症情報センターへ電送する。また地研から送付された検査情報については､直ちに中央感染症情報センターに報告をする。
地方(基幹地方)感染症情報センター：１〜３類感染症と同様。
中央感染症情報センター：都道府県等の本庁から送られた患者情報を速やかに集計し､分析評価して全国情報として１〜３類感染症および定点把握４類感染症とともに週報などの方法で都道府県等の本庁に送付する。病原体情報については１〜３類感染症と同様に行われる。
定点：保健所管内の人口の割合から配置され､都道府県全体の患者発生状況が把握できるよう考慮して､定点数が決定される。定点は､小児科定点(全国約 3,000)､インフルエンザ定点(小児科定点3,000プラス内科定点約2,000)､眼科定点(全国約600)､STD 定点(全国約900)および入院患者を対象とする基幹定点(小児科および内科医療を提供する300床以上の病院､全国約500)からなり､その対象疾患は表に示されている。病原体定点は､小児科､インフルエンザ､眼科各定点の約10％､基幹定点のすべてを病原体定点として､病原体サーベイランスを行う。対象疾患は表に示されている。
定点からの届け出：小児科､インフルエンザ､眼科定点の疾患および基幹定点から耐性菌感染症を除いた疾患は１週間を調査単位として､STD定点および基 幹定点のうち薬剤耐性菌感染症については各月を調査単位とし､それぞれの様式にしたがって発生状況が保健所に連絡される。病原体は､地研に送付される。
保健所：保健所は患者定点から得られた患者発生状況を､都道府県等の本庁および地方感染症情報センターへコンピュータ・オンラインシステムによって情報 を電送する(週単位報告は調査対象の翌週の火曜日まで､月単位の場合は調査対象月の翌月の３日までに電送する)。また保健所は､地方感染症情報センターか ら呼び出した患者情報および病原体情報について､１〜３類感染症と同様に情報の還元を行う。
地方衛生研究所：依頼された検査を行い､その結果を病原体情報として病原体定点に通知をするとともに､保健所､都道府県の本庁および地方感染症情報センターに送付する。地研で実施困難な検査については､国立感染症研究所に検査の依頼を行う。
国立感染症研究所：１〜３類感染症と同様。
都道府県等の本庁：管内の情報について保健所から電送があり次第､コンピュータ・オンラインシステムにより中央感染症情報センターへ電送する。また地研から送付された検査情報については､直ちに中央感染症情報センターに報告をする。
地方(基幹地方)感染症情報センター：１〜３類感染症と同様。
中央感染症情報センター：都道府県等の本庁から送られた患者情報を速やかに集計し､分析評価して全国情報として１〜３類感染症および全数把握４類感染症とともに週報などの方法で都道府県等の本庁に送付する。病原体情報については１〜３類感染症と同様に行われる。
積極的疫学調査：積極的疫学調査は､１〜３類感染症が発生した場合､４類感染症の発生状況が通常と異なる傾向が見られた場合などに都道府 県知事等が行えるものとして規定された。実施にあたっては､関係者の理解と協力､密接な連携が必要である。積極的疫学調査に携わる専門家養成のための研修 コースを､1999(平成11)年度より国立感染症研究所で開始する。
個人・地域レベルから国のレベルまで､適切な感染症の治療､予防と対策には､疾患と病原体の動きを正しくとらえる質の高いサーベイランスが必須である。そのために各方面の理解と協力をお願いしたい。
国立感染症研究所
感染症情報センター・感染症情報室
