国立感染症研究所

海外帰国患者より多剤耐性アシネトバクターおよび多剤耐性緑膿菌が同時に検出された事例に関する報告

(IASR Vol. 35 p. 244-246: 2014年10月号)

日本の医療機関において、多剤耐性アシネトバクター（Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii: MDRA）を検出することは、2014（平成26）年9月の現時点において比較的稀であるが、海外では、アシネトバクター属菌（アシネトバクター）の多剤耐性化は進んでおり、海外の医療機関において入院治療を受けていた患者を受け入れる際には、注意が必要である。

2014（平成26）年8月、ラオス滞在中に意識障害となり、ラオスおよびタイの病院で入院加療を受けた30代男性（患者１）が、日本で治療を受けるため、三重県内の医療機関の総合集中治療センターに入院となった。感染症を発症した状態ではなかったものの、入院時に実施した喀痰の細菌検査にて、MDRA、多剤耐性緑膿菌（Multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa: MDRP）、および、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: MRSA）を検出した。

海外の医療機関から転院となった患者からMDRA・MDRP・MRSAを検出した情報は、細菌検査室から感染対策チーム（Infection Control Team：ICT）を通じ、センターへ伝えられ、検査結果判明時点（入院3日目）から、個室に収容し、厳格な接触予防策と高頻度接触部位の清掃を開始した。

患者1の入院8日目に、センター内の別の患者（患者2）からMDRAを検出したことが判明した。患者2に対しても同様に個室にて厳格な接触予防策を開始した。また、患者1に対する接触予防策開始までの3日間に水平伝播が生じた可能性を考え、センターに入院歴のある患者を対象にアクティブスクリーニング培養検査を施行した。結果、新たに5名の患者からMDRAの検出を認め、アウトブレイクと判断した。

アウトブレイクが疑われた2例目の検出時より、ICTを中心に病院全体で感染対策を強化した。MDRA陽性者をセンター内の一区画内において個室管理とした上で、MDRA患者担当のスタッフを専従化し、MDRA陽性・陰性との交差を遮断。また、環境培養を頻回に行い清掃の精度を確認しつつ、定期的な環境清掃に加え、センター内全体の特別清掃を行うことで、アウトブレイク判明3週間後の現時点までの間に、新たにMDRAを検出する患者を認めず、耐性菌の感染拡大を防止できている状況である。

本例は、MDRAのほか、MDRP、MRSAも検出されていたが、周囲に伝播したのはMDRAのみであった。アシネトバクターと緑膿菌の感染／保菌者のケア後の個人防護具・手指への菌の付着状況を検討した報告によると、アシネトバクターの方が、より曝露しやすいとの結果¹⁾であり、多剤耐性菌の中でもMDRAへの対応の際には、環境清掃を含め、より積極的な感染対策が必要である。

患者1から分離された菌については、名古屋大学にて詳しい解析を実施した。結果、MDRPについては、IMP-1型メタロ-β-ラクタマーゼ遺伝子保有株、MDRAについては、メタロ-β-ラクタマーゼ遺伝子は認めず、OXA-23-like, OXA-51-like型カルバペネマーゼ遺伝子陽性株と判定された。また、パスツール研究所の推奨するMLST解析では、sequence type 215と判定され、典型的な国際流行株であるinternational clone 2とは異なるものの、近縁株と考えられ、既に中国やベトナム等から登録されているST型であるが、国内ではST215によるアウトブレイクとしては最初の事例である。

解説： 耐性菌等を想定した感染症アウトブレイク発生時の対応については、2009～2010（平成21～22）年に報告された医療機関におけるMDRAの院内感染事例^2,3)を受け、2011（平成23）年6月に厚生労働省通知「医療機関等における院内感染対策について」^4）が発出されており、ICTを中心とした院内での対応、地域ネットワークの専門家による支援、保健所への報告等、通知に沿った対応が求められる。

また、MDRAは、感染症法上「薬剤耐性アシネトバクター感染症」の名称で、2011(平成23)年2月より5類感染症（定点）に、2014（平成26）年9月より5類感染症（全数）に指定^5）されたところであり、すべての医療機関において、MDRAに対する対応が必要である。

日本におけるアシネトバクターのカルバペネム耐性率は、現時点では低いが、諸外国においてアシネトバクターのカルバペネム耐性は進んでいる^6）。また、MDRAと同様に、腸内細菌科のカルバペネム耐性も海外で問題となっており、厚生労働省から注意喚起⁷⁾が出され、感染症法上「カルバペネム耐性腸内細菌科細菌感染症」が2014（平成26）年9月より、5類感染症（全数）に指定されたところである。

海外の医療機関で治療を受けていた患者を端緒とした耐性菌のアウトブレイクを防止するためには、耐性菌保菌の可能性も考え、入院時に監視培養検査を実施することや、検査結果判明までの間、個室管理とするなどの感染対策の実施も検討される。

高槻市保健所管内X病院における多剤耐性緑膿菌分離症例の集積について

(IASR Vol. 35 p. 227-228: 2014年9月号)

大阪府高槻市のX病院（以下、病院と表す）において2013（平成25）年1～12月までに、複数の患者で喀痰などから、多剤耐性緑膿菌（Multi-drug resistant Pseudomonas aeruginosa; MDRP）の分離が続いた。病院は一般内科・外科・療養病棟をもつ225病床の施設で、同院ではMDRPの分離は2012（平成24）年1月以降初めてであった。病院感染対策チーム（Infection Control Team; ICT）の対策にもかかわらず症例の発生が続いたため、高槻市保健所は、国立感染症研究所の支援のもと、事例の全体像、感染源・感染経路、リスク因子を明らかにするため、2014（平成26）年1月14日より実地疫学調査を開始した。

積極的疫学調査の症例定義を「病院の入院・外来患者のうち、平成25年1月1日～平成26年1月31日までの間に、カルバペネム系抗菌薬、アミカシン、フルオロキノロン系抗菌薬に耐性の緑膿菌が分離された患者」と定めたところ、23症例が確認された。症例は高齢（中央値79歳；範囲61～91歳）の男性（17例、73.9%）に多く、入院から中央値71.5日後（範囲：8～1,008日）に、主に喀痰（16例、69.6%）から検出されていた（表）。症例の発生はA病棟（一般内科）に始まり、1年弱の間に4病棟と外来へ広がっていた。死亡者が11例（47.8%）いたが、感染症との因果関係が明確な人はいなかった。院内視察では、医療従事者の手指衛生の不徹底、洗浄消毒が不適切な器材の患者間での共有が観察された。MDRP分離患者との同時期同病棟の入院歴ありを疫学リンクとすると、17例で疫学リンクを認めた。疫学リンク不明の症例のうち、少なくとも2例では口腔ケアに用いるポータブル吸引器の不十分な洗浄消毒下での患者間共有が感染源として疑われた。ICTの情報提供にもかかわらず、多くの医療従事者が平成25年10月までMDRP院内感染の事実を認識されていなかった。環境培養では、人工呼吸器タッチパネルや病棟固定吸引器スイッチなどからMDRPが分離された。大阪府立公衆衛生研究所で行われたパルスフィールド・ゲル電気泳動法では、解析された患者由来10株と環境由来4株は同一または近縁の菌株であること（図）、およびそれらの菌株が国内では過去に報告がないカルバペネム耐性遺伝子GES-5を保持していることがわかった。

平成25年9月以降に環境培養、平成26年1月以降には入院患者に対し、便、尿道バルーンカテーテル尿、創培養による患者スクリーニングが実施された。症例への接触予防策の徹底、職員への感染対策教育やトレーニングの強化、ポータブル吸引器の使用中止、陰洗ボトルや創洗浄ボトルの共有中止、ケア手順書作成が行われた。病院は平成26年1月、MDRP感染対策委員会を発足させ、医師のICTラウンドへの常時参加、抗菌薬適正使用の推進を徹底した。大阪医科大学を中心とする北摂四医師会感染対策ネットワークは適宜病院へ助言するとともに、月1回病院への外部監査を行った。また、同ネットワークは高槻市と協力して地域における本事例関連MDRP症例検出のための検査体制整備を進めた。平成26年1月30日に確認された症例を最後に同年7月31日まで新規症例はなく、転院症例や周辺医療機関から事例に関連するMDRP分離症例も報告されていない。病院は本事例の評価を目的とする外部委員会を設置し、透明性のある対策評価を行った。

本事例は、中小規模の病院において国内で検出が認められていないカルバペネム耐性遺伝子GES-5を持つMDRPが、職員の標準予防策の破綻やポータブル吸引器を含む器材の不適切な洗浄・消毒下での患者間共有によりアウトブレイクを起こしたものであった。中小規模の病院では、大病院に比べ資源が限られているため、実施および継続可能な対策に制約があり、病院の状況に応じ適切な対策を決める必要がある。地方自治体は、地域の感染管理ネットワークと協力して、病院の状況に応じた対策が適切に行われているかを確認していくことが重要である。また、地域における耐性菌の広がりの監視体制構築も重要な課題である。そして、国内において歯科領域の感染管理の知識と技術は決して十分と言える状況にはないため、国レベルでの歯科領域における感染教育の充実が望ましい。

国立感染症研究所
   実地疫学専門家養成コース（FETP）　金山敦宏　田渕文子 　　　　　　
   同感染症疫学センター　山岸拓也　松井珠乃　大石和徳 　　　　　　
高槻市保健所　高野正子　森定一稔 　　　　　　
大阪府立公衆衛生研究所感染症部細菌課　河原隆二 　　　　　　
大阪医科大学附属病院感染対策室　浮村　聡　川西史子