注射用ベンザチンペニシリンG筋注（単回投与）は, WHOガイドライン^3）および米国疾病管理予防センター（CDC）ガイドライン^4）で推奨されている先天梅毒の予防のための母体梅毒治療の唯一のレジメンであり, 現時点で代替レジメンを推奨するのに十分な証拠はない。母体梅毒の代替治療に関する系統的レビューでは, 注射用ベンザチンペニシリンG筋注以外のレジメンで治療された21人の梅毒妊婦が特定されている^5）。エリスロマイシンとアジスロマイシンは胎盤関門を通過しないため, 胎児の治療はできない^5）。さらに, Treponema pallidumに対するマクロライド耐性が多くの国から報告されている^6）。薬理学的にも添付文書上もテトラサイクリンとドキシサイクリンは妊娠第2期と第3期では禁忌である。また, 母体梅毒の治療と先天梅毒の予防目的でセフトリアキソンを推奨するにはデータが不十分である^4,7）。日本では, 2020年1月現在, 注射用ベンザチンペニシリンGが使用できないことから, アモキシシリンやアンピシリンなどの経口ペニシリン薬が妊婦梅毒の治療に用いられてきた。妊婦梅毒治療と先天梅毒予防においてこれらのレジメンの有効性は報告されていないが, 高用量アモキシシリン（6g/日）とプロベネシド（1g/日）, 14日間投与で治療に成功した妊婦の報告は存在する^8）。アモキシシリンやアンピシリンによる治療レジメンは, 日本性感染症学会の「性感染症　診断・治療ガイドライン2016」^9）, 「日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会の産婦人科診療ガイドライン-婦人科外来編2017-」^10）にも記載されている。これらのガイドラインでは, 梅毒治療は, 経口アモキシシリンまたはアンピシリン1,500mg（1日3回500mgの投与）連日投与を第一選択とし, 第1期は2～4週間, 第2期では4～8週間, 第3期以降では8～12週間を必要とすると記載されている。また, 無症候梅毒では, カルジオリピンを抗原とする検査で抗体価が16倍以上を示す症例は治療することが望ましいと記載がある。投与期間は, 感染時期を推定し, その期の梅毒に準じるが感染後1年以上経過している場合や, 感染時期の不明な場合には, 8～12週間とすることも記載されている^9,10）。

日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会の「産婦人科診療ガイドライン-産科外来編2017-」^11）には, ①妊娠初期に病原菌であるT. pallidumと交叉抗原性を有する脂質, カルジオリピンを抗原とする非特異的検査（STS: serological test for syphilis）と, T. pallidumそのものを抗原とする特異的検査（TPHA法, FTA-ABS法のうち1法）を組み合わせてスクリーニングを行う, ②妊婦で感染があったと判断された症例では, 病期分類を行い, 治療不要と考えられる陳旧性梅毒と明らかに診断される例や治療歴がありSTS法抗体価8倍以下かつ特異的検査法陽性例以外は速やかにペニシリンを中心とした抗菌薬投与を行う, ③抗菌薬治療を行った妊婦では妊娠28～32週と分娩時にSTS法を行い, 治療効果を判定する, ④抗菌薬治療を行った妊婦では妊娠中期に超音波検査を行い, 胎児肝腫大, 胎児腹水, 胎児水腫, 胎盤の肥厚の有無を確認することが示されている。

西島, 川名らは, 経口アモキシシリンまたはアンピシリンによる妊婦梅毒の治療に関して全国的な多施設後ろ向き研究を実施し, 活動性妊婦梅毒80人のうち, 21％が先天梅毒をきたしたことを報告している^12）。妊婦梅毒早期26例では, 先天梅毒症例率は0％で, 妊婦梅毒後期45例では, 先天梅毒症例率は33％であった。少なくとも出産の60日前に治療を開始した57人の妊婦梅毒患者のうち, 先天梅毒発生率は14％であった。この研究により, 経口アモキシシリンまたはアンピシリンは, 妊婦梅毒後期では先天梅毒発生を予防するのに効果的ではなかったが, 妊婦梅毒早期では先天梅毒発生をある程度予防できた可能性があることが明らかになった。これらのことから, 先天梅毒予防のために, 日本でも注射用ベンザチンペニシリンG筋注（単回）の早期の臨床再導入が強く望まれる。

文献