腸管出血性大腸菌感染症における溶血性尿毒症症候群、2013年

溶血性尿毒症症候群（hemolytic uremic syndrome; HUS）は腸管出血性大腸菌（EHEC）感染症の重篤な合併症の一つである。国立感染症研究所（感染研）では、感染症発生動向調査で報告されたEHEC感染症のHUS発症例について、疫学、原因菌、臨床経過、予後等に関する情報を収集し、毎年本誌で報告してきた（IASR 30: 122-123, 2009; 31: 170-172, 2010; 32: 141-143, 2011; 33: 128-130, 2012; 34: 140-141, 2013）。2011年以降、菌不分離であるHUS発症例のEHEC感染症確定診断を目的として、患者血清の抗大腸菌抗体検査を感染研へ依頼するケースが増えつつある（IASR 33:130-131, 2012）。本稿では、感染研における確定診断結果を含めて、2013年のHUS発症例に関してまとめを報告する。

HUS発生状況
感染症発生動向調査に基づくEHEC感染症の報告数（2014年４月10日現在）は、2013年（診断週が2013年第１～52週）が4,045例（うち有症状者2,623例：65%）で、そのうちHUSの記載があった報告は87例であった。HUS発症例の性別は男性32例、女性55例で女性が多かった（1：1.7）。年齢は中央値が5歳（範囲：1～88歳）で、年齢群別では0～４歳が39例（45％）で最も多く、次いで５～９歳21例（24％）、15～64歳13例（15％）の順であった。有症状者のHUS発症率は全体では3.3%であり、年齢群別では5～9歳が6.0%で最も高く、次いで0～４歳が5.9％、10～14歳が4.8%の順で、年齢が高くなるほど発症率が低くなる傾向を示した（図）。

EHEC診断方法と分離菌およびO抗原凝集抗体
診断方法は菌の分離が55例（63％）で、患者血清によるO抗原凝集抗体の検出のみが31例（36％）、便からのVero毒素（VT）検出のみが１例（1%）であった（表）。

菌が分離された55例の血清群と毒素型は、血清群別ではO157が全体の87％を占め、毒素型ではVT不明だった１例を除きすべてがVT2を含んだ菌株であった。また、患者血清のみで診断された31例のうち、O抗原凝集抗体が明らかになった29例の内訳は、O157が28例、O103が１例であった。

当初EHECが不分離のHUS発症例として感染研で血清診断を実施した２例では、特定の大腸菌抗体（O157またはO121）が陽性となったことを受け、陽性O群抗体を感作させた免疫磁気ビーズを用いて患者便からの濃縮培養法を実施したところ、当該O群のEHECがそれぞれ分離可能となった。特定のO群を感作させた免疫磁気ビーズの市販品がない場合には自家調製することが可能である（詳細は感染研ホームページからダウンロード可能な「EHEC検査マニュアル 平成24年6月改訂」http://www.niid.go.jp/niid/images/lab-manual/EHEC.pdf参照のこと）。

感染原因・感染経路
確定または推定として報告されている感染原因・感染経路は、経口感染が51例（59％）、接触感染が８例（９%）、動物・蚊・昆虫等からの感染が２例（２%）、「記載なし」または「不明」の報告が26例（30％）であった。経口感染と報告された51例中16例に肉類の喫食が記載され、うち生肉（ユッケ、レバー、牛刺し、加熱不十分な肉等）の記載は１例（加熱不十分なハンバーグ）のみであった。生肉の喫食があった１例の年齢は６歳であった。

臨床経過（症状・合併症・治療・転帰）
保健所への届出時に選択された臨床症状については、昨年までと同様に血便、腹痛の出現率が高く報告されていた（血便82%、腹痛74％）。

一方、診断した医師への問い合わせにより詳細な情報を収集できた67例（回収率：67/87＝77％）の症状は、HUSの３主徴である急性貧血55例（82%）、血小板減少（10万/μl未満）65例（97%）、急性腎機能障害（血清クレアチニン値上昇）55例（82%）はいずれも高く、他は多い順に蛋白尿62例（93%）、下痢（血性でない１日３回以上の軟便または泥状便または水様便）60例（90%）ならびに血尿60例（90%）、血性下痢56例（84%）であった。また、HUSの合併症としては35例（52％）に報告があり、多い順に発熱（38℃以上）30例（86%）、高血圧13例（37%）、意識障害７例（20%）、痙攣６例（17%）、脳症４例（11%）などが報告された。

治療では、67例中50例（75％）で経過中に何らかの抗菌薬が使用され、17例（25％）では抗菌薬の使用がなかった。使用された抗菌薬は、ホスホマイシンが38例（76%）で最も多く使用されていた。また、透析は20例（40％）で実施されていた。その他の治療として、抗菌薬使用および透析がなかった１例で、エクリズマブ*が使用されていた。

保健所への届出から１カ月以上経過した時点で確認した転帰・予後は、63例（回収率：63/87＝72％）から回答が得られ、軽快・治癒42例（67%）、通院治療中12例（19%）、入院中４例（6%）、不明５例（8%）が報告された。なお、HUS発症例全体で死亡が確認された症例は１例（致命率1.1%）であり、年齢は５歳であった。

*エクリズマブ：ヒト化モノクローナル抗体で、既存の適応症は発作性夜間ヘモグロビン尿症による溶血抑制。非典型溶血性尿毒症症候群（aHUS）患者の治療として、2013年９月より保険適応。

考　察
過去７年間（2006～2012年）と比較すると、2013年のHUS発症例および発症率はいずれも2009年に次いで少なかった。年齢群別では、５～９歳が最も多く、全体の８割を15歳未満の小児が占めており、2011年を除いて、従来どおり低年齢の小児に多い傾向であった。一方、65歳以上の報告数は３例、発症率は1.1%でともに過去最低であった。

推定（または確定）感染原因・感染経路は、「生肉（加熱不十分な肉を含む）の喫食」が例年10数例程度にみられていたが、2012年は２例に減少し、2013年も１例であった。2012年以降、ユッケや牛生レバーはHUS発症例の推定感染原因として記載されておらず、厚生労働省が行った生食用食肉規格基準設定（2011年10月）、生食用牛レバー提供禁止（2012年７月）の施策が引き続き寄与しているものと推測された。

今回の調査にあたり、症例届出や問合せにご協力いただいた地方感染症情報センターならびに保健所、届出医療機関の担当者の皆様に深く感謝いたします。

　これまでと同様に、菌分離が困難なHUS症例の確定診断については感染研・細菌第一部（ehecアットマークniid.go.jp）までお問い合わせ下さい。