播種性クリプトコックス症の疫学

クリプトコックス症は, クリプトコックス属が原因真菌である感染症であり, 土壌など環境中に存在する真菌の経気道的な吸引が最も一般的な感染経路である^1）。ヒト-ヒト感染はないと報告されている。経気道的な吸引に続発する肺感染症が最も多くみられる病型であるが, 呼吸器等の感染部位から中枢神経系あるいは全身性に播種した症例を播種性クリプトコックス症と呼び, 感染症法に基づく5類感染症の全数把握対象疾患に定められ, 診断した医師は7日以内に最寄りの保健所に届け出ることが規定されている。届出基準には血液, 脳脊髄液など通常無菌である検体からのクリプトコックス属の分離・同定, 病理組織学的診断, ラテックス凝集法によるクリプトコックス莢膜抗原陽性例などが含まれ, 詳細はhttps://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-05-140912-3.htmlに記載されている。

原因真菌のクリプトコックス属は, 厚い莢膜を有することが特徴の酵母様真菌の一種である。脳脊髄液などを検体とした墨汁法での顕微鏡観察においては, 厚い莢膜のために菌体が染色されず, 酵母様真菌の像が明瞭に浮かび上がることが特徴である（図1）。原因菌種は大きくCryptococcus neoformansとCryptococcus gattiiに分けられ, 遺伝子検査により鑑別する。C. neoformansは世界的に広く生育し, ハトなど鳥類の堆積糞中で増殖する^1）。一方C. gattiiは従来オーストラリアなど熱帯・亜熱帯地域に限局し, ユーカリなどの樹木から検出される菌種として報告されていたが, 1990年代終盤に, カナダのバンクーバー島でC. gattiiを原因菌種とするクリプトコックス症が急増し, その後ブリティッシュコロンビア州本土, 北米西海岸へと徐々に拡大し, アウトブレイクを引き起こした^2,3）。わが国でも2007年に国内初のC. gattii感染症が発表され, 以降散発的に認められている^4,5）。

C. gattii感染症はC. neoformans感染症に比して免疫正常者での発症例が多く, 重症例が多く報告されていることから特に注意を要する。わが国でも, 明らかな流行地への渡航歴のないC. gattii感染例が国内で診断・報告されて以来, 国内での疫学調査の必要性が高まり, 2014（平成26）年9月19日に感染症法に基づく感染症発生動向調査の全数把握対象疾患（5類感染症）に播種性クリプトコックス症が追加された。本稿では, 5類感染症に規定されて以降の播種性クリプトコックス症の発生動向を後方視的に解析し, その病態について概説する。

感染症発生動向調査

全数届出が規定された2014年第39週～2023年第48週までに, 総計1,400例の届出があった（図2）。毎週1から数例が届出されているが, 週当たりの届出数が10件を超える週は認められなかった。また, 発生動向に季節性は認められなかった。

性別・年齢分布

届出された1,400例のうち, 男性は800例, 女性は600例で, 男女比は1.33であった。年齢の中央値は76歳（範囲3-108歳）であり, 60歳以上の症例は1,193例と, 全体の85.2％（男性79.9％, 女性92.3％）を占めた。届出時点での死亡例は185例（男性105例, 女性80例）で, 全体の13.2％を占め, その年齢中央値は79歳（範囲25-108歳）であった（図3）。死亡例の男女別は, 男性105例（13.1％）, 女性80例（13.3％）であり, 明らかな男女差は認められなかった。

症状・基礎疾患

感染症発生動向調査届出票に記載された臨床症状・所見を表に示す。症状のうち, 最も頻度の高いものは免疫不全の有無にかかわらず発熱であり, 67.9％の患者に認められた。次いで意識障害（47.6％）, 真菌血症（41.4％）, 頭痛（29.5％）と続き, 脳髄膜炎・播種性感染症に起因する症状が上位を占める結果であった。一方で肺感染症を示唆する呼吸器症状は18.0％であった。播種性感染を示唆する皮疹（5.9％）, 紅斑（2.1％）や, 重篤な中枢神経系症状（14.7％）, 痙攣（4.6％）の症状なども報告されている。基礎疾患の有無をみると, 免疫不全を有する症例が1,103例（78.8％）である一方, 明らかな免疫不全を有さない症例は297例（21.2％）であり, 免疫不全を有する症例が大半を占める。クリプトコックス症は後天性免疫不全症候群（AIDS）指標疾患の1つとして知られているが, HIV感染症/AIDSが基礎疾患として報告された症例は52例（3.7％, 年齢中央値44.5歳, 年齢範囲24-67歳, 男性51例, 女性1例）にとどまり, わが国においてはHIV感染症/AIDSを基礎疾患とする播種性クリプトコックス症は少ない。

診断検査法

播種性クリプトコックス症の検査方法別届出数をみると, 血液・脳脊髄液など無菌的検体からの真菌の分離・同定が1,239例（88.5％）と最多を占め, 次いでラテックス凝集法によるクリプトコックス莢膜抗原の検出によるものが549例（39.2％）, 病理組織学的診断（組織診断または細胞診断で莢膜を有する酵母細胞の証明）が355例（25.4％）であった（診断方法については重複を含む）。原因菌種に関する情報は不足しており, 本調査ではC. neoformansとC. gattiiの割合は不明である。

結　語

10年以上にわたる発生動向調査により, わが国における播種性クリプトコックス症の疫学が徐々に明らかとなってきている。基礎疾患として免疫不全を有する症例が大半を占めるが, 従来報告されるHIV感染症/AIDSを基礎疾患とする症例は少なく, 様々な免疫不全が危険因子となることを理解しておくことが重要である。一方でクリプトコックス症, 特にC. gattiiが原因菌種である症例は免疫正常者においても重症化することが報告されており, 医療従事者は本症を見逃さないように注意する必要がある。疫学研究における今後の課題として, C. neoformansとC. gattiiの割合の調査や, 重症化・死亡例と関連する危険因子の特定, などが挙げられる。本症の発生動向調査を継続し, さらに知見を集積する必要がある。

参考文献