同一ツアー内におけるデング熱、チクングニア熱の発生事例

カンボジアでの生活体験ツアーに参加した生徒のグループ内（小中学生８名、引率者１名)から、検疫所の入国時スクリーニングでデング熱およびチクングニア熱を同時に検出したので報告する。

ツアー内容：2013年８月２日成田国際空港から出国し、カンボジアの視察、生活体験後、８月12日に成田国際空港へ帰国のツアー。４～８日はコンポンチャム州内の村落でそれぞれホストファミリー宅に滞在。ツアー参加者が滞在した住居は蚊の侵入が容易な家屋であり、参加者は蚊の忌避剤、蚊取り線香を使用していたが、屋外、屋内にかかわらず蚊に刺されていた。

症例１：12歳女子生徒。検疫時の症状は、発熱（39.6℃）、頭痛、後眼窩痛、関節痛、水様性下痢、全身倦怠感。女子生徒は８月９日より発熱、頭痛、後眼窩痛、関節痛、全身倦怠感で発症し、12日より水様性下痢も認めた。12日の帰国時に、発熱を主訴とし検疫所健康相談室を訪室した。検疫所健康相談室では、渡航地、渡航期間、蚊の刺咬歴から、マラリア、デング熱、チクングニア熱の血液検査が必要であると判断し、検疫医療専門職が説明の上、採血、検査を行った。

（検査結果）デング熱NS1抗原イムノクロマト検査（DENGUE NS1 Ag STRIP: BIO-RAD）陽性、デングウイルス特異的型別プライマーによるTaqMan RT-PCRでデングⅠ型、Ⅳ型陽性。マラリア迅速検査First Response  Malaria  Ag.  pLDH/HRP2  Combo（Premier Medical社製)およびアクリジンオレンジ染色法およびギムザ染色法によるマラリア原虫顕微鏡検査は陰性、チクングニアウイルス特異的プライマーを用いたTaqMan RT-PCRは陰性。以上の結果からデングウイルスⅠ型とⅣ型の重複感染疑いと診断した。重複感染を確定するために現在ウイルスを分離中である。

（経過）検査結果を当日中に保護者へ連絡した。女子生徒は８月12日に東京都内の病院に入院し、対症治療の下に経過観察を受け、８月17日の時点で解熱した。

症例２：14歳男子生徒。検疫時の症状は発熱（38.3℃）、頭痛、関節痛、全身倦怠感。男子生徒は８月９日に泥状便と腹痛を認めたが、消化器症状は１日でほぼ回復した。一方、10日から発熱、頭痛、関節痛、全身倦怠感が出現し、症状が帰国時まで持続した。滞在中の蚊の刺咬歴あり。12日の帰国時に、症例1と同様に発熱を主訴とし検疫所健康相談室を訪室した。同様に、マラリア、デング熱、チクングニア熱の可能性を考慮し、血液検査を行った。

（検査結果）チクングニアウイルス特異的遺伝子陽性。マラリア迅速検査、原虫顕微鏡検査、デング熱NS1抗原、デングウイルス特異的遺伝子はいずれも陰性であった。以上の結果からチクングニアウイルス感染症と診断した。

（経過）検査結果を保護者へ連絡し、男子生徒は８月13日に近医を受診した。外来担当医は生徒の全身状態が良好であったことから、対症治療下に外来経過観察とした。

2012年はデング熱が220例、チクングニア熱が9例報告されている¹⁾。IDWR速報データによれば 2013年第33週現在、131例のデング熱が報告され、チクングニア熱は本症例が2013年の第９例目である。今回の事例では、同一の旅行行程において両感染症が同時に発生していることにおいて注目される。

デングウイルスとチクングニアウイルスは日本には常在しない。デング熱は世界では熱帯地域を中心に毎年5,000万～１億人が感染している^2,3)。また、デング熱の発生率は、50年の間で30倍に増加しており、今後も増加すると予想されている⁴⁾。一方、チクングニア熱は2011（平成23）年から検疫感染症および感染症法に基づく4類感染症に指定され、日本では年間10例前後の輸入例の報告がある。主な媒介蚊はデングウイルスと同じネッタイシマカと日本にも常在するヒトスジシマカである。今回、同一の村落での感染が疑われる２症例で、それぞれデングウイルス感染（I型、IV型重複感染疑い）、チクングニアウイルス感染がみられたことから、同一地域での両感染症の循環が示唆され、様々な年齢の旅行者がこのような地域に渡航する機会が増加するのに伴い、感染に対するリスクが増加していることは明らかである。

今回の事例では、蚊に対して忌避剤や蚊取り線香を用いるなど、蚊の刺咬に対する一般的な防御対策を行っていたが、感染を防御することはできなかった。蚊媒介性感染症が流行する地域への渡航では、渡航地域での流行状況の把握、感染リスクを低減する行動様式、旅行行程の配慮、蚊の刺咬防御に対する準備を慎重に行う必要がある。　

また、渡航中、帰国時に発熱を主とする症状がみられた場合は積極的に原因検索をすべきであり、特に、デング熱が疑われる症例では、チクングニア熱についても積極的に疑う必要があるといえよう。

家族内発症２名の重症熱性血小板減少症候群（SFTS）患者を含むSFTS患者５名の臨床的特徴

2013年１月に国内で初めて重症熱性血小板減少症候群（SFTS）ウイルス（SFTSV）による感染症患者が報告された¹⁾。その後、西日本にて38例の報告があり、うち16例が死亡している（2013年８月16日現在）。

2013年５～７月にかけて家族内発症の患者２名を含む５名のSFTS患者を経験した。国内のSFTS患者において高い死亡率が報告されているが、今回治療介入した５名のうち４名が回復した。その臨床的特徴と治療経過について報告する。

５名とも愛媛県中南西部在住者で、発症前の海外渡航歴や県外移動歴はなかった。５名の年齢は50歳以上（50代男性１名、70代女性２名と男性１名、90代女性１名）で、そのうち２名は同居している親子であった。５名とも何らかの形で農作業に従事し、４名にはダニ刺咬痕が認められた。５名で38℃以上の発熱、消化器症状（下痢、嘔気）、血小板減少、白血球減少、肝機能障害、血清フェリチンの上昇、DダイマーとFDP上昇が認められ，CRPは陰性であった。３名で尿検査にて顆粒円柱、蛋白尿など尿細管障害を示唆する所見が認められた。５名で骨髄穿刺にてマクロファージによる血球貪食像が確認された。全員の急性期血液からSFTSV遺伝子が検出され、SFTSと診断された。治療として消化器症状に対する対症療法、日本紅斑熱を考慮して４名にミノサイクリンを投与し、血球貪食症候群に対する治療として４名にステロイドを投与した。

患者：50代男性、70代女性、70代男性
３名に対してメチルプレドニゾロン1,000 mg/日を３日間投与した。数日内に白血球数、血小板数は増加に転じ、消化器症状も改善した。肝機能障害、フェリチンなどその他検査値異常も1週間前後の経過で正常化し、特に合併症なく退院した。

患者：90代女性
来院時発熱は認められたが、バイタルサイン（血圧、脈拍、呼吸状態）は安定していた。しかし、失見当識障害がみられ、意思疎通は困難であった。血清フェリチン値が6,507 ng/mlと著明に上昇し、血小板数は2.5万/μlと低下していた。メチルプレドニゾロン500 mg/日を３日間投与し、第３病日を境にして白血球数と血小板数は増加に転じた。第５病日に急性硬膜下血腫および肺炎を発症し、喀痰の分泌が増加し、呼吸状態も悪化し、さらに意識レベルが低下した。対症療法と抗菌薬治療を施行したが呼吸状態が改善せず第９病日に死亡した。

患者：70代女性
前述の90代女性の娘で、母親が発症した３日後に発熱と消化器症状が出現した。骨髄検査で血球貪食像を認めたが、顆粒系細胞の増加が認められた。血小板数は９万/μl、血清フェリチン値170 ng/mlと上昇していたが、その程度は軽度だったことから血小板数の自然回復が期待できたためステロイドを使用せず加療した。症状、血液検査異常も第2病日には改善傾向がみられ、徐々に軽快した。また、この患者から増幅されたSFTSV遺伝子の塩基配列が母親から増幅されたそれと一致し、由来を同じくするSFTSVによる感染と考えられた。SFTSVは体液を介してヒト－ヒト感染することが報告されている²⁾。本患者も母親の介助、汚物の処理や衣類の交換を行っていたが、本患者においても大腿部にダニ刺咬痕が認められていた。そのため、ヒト－ヒト感染による発症であるのか、ダニ刺咬による発症であるかは断定できていない。いずれにしても、消化器症状を伴う発熱患者を診察する医療機関においては普段から標準予防策を行い、SFTSが疑われる患者に対しては接触予防策を併せて行うことが重要である。

血球貪食症候群に対する治療として小児ではデキサメサゾン、エトポシドの使用が推奨されているが³⁾、成人において確立された治療法は存在しない。４名の回復患者に早期のステロイド投与がなされ、３名は合併症を発症することなく回復した。また、今回提示したようにステロイド未使用でも改善する患者の場合もある。今回の報告は、SFTSにステロイド投与を必ずしも推奨するものではない。これまでにSFTSに対してステロイド治療が有効だったという報告はなく、今後の報告の蓄積が待たれる。また高フェリチン血症を呈する疾患として一般的に血球貪食症候群、成人スチル病等が考えられ、その他の鑑別疾患として悪性リンパ腫など悪性腫瘍、SLEや血管炎など自己免疫疾患、血流感染、日本紅斑熱などダニ媒介性リッケチア感染症も考慮される。病歴聴取や身体診察、血液培養の採取など発熱患者に対する通常の診断アプローチは当然なされるべきである。

最後に、SFTSVの検出に協力いただいた国立感染症研究所の関係各位に深謝する。

日本紅斑熱を疑われ血清診断にて発疹熱と診断した１例

発疹熱は、主にネズミノミが媒介する発疹熱リケッチア（Rickettsia typhi）によっておこる感染症で、発熱、頭痛、発疹、関節痛などの症状を認める¹⁾。近年では日本国内での発生報告例は稀で、海外からの輸入例の報告が散見される程度である。西日本での夏を中心としたリケッチア感染症としては、日本紅斑熱が散発しており、淡路島においても年に数例の発症をみている。今回我々は、発熱、発疹、刺し口の臨床症状より、当初は日本紅斑熱を疑って加療を行ったが血清診断にてR. typhi の抗体価上昇を認め、発疹熱と診断した症例を経験したので報告する。

症　例
70代男性。淡路島在住。海外渡航歴なし。職業は、観光牧場での運転業務。特にネズミとの接触歴なし。2013年６月に、発熱とともに全身に掻痒感のない皮疹が出現、全身倦怠感、食指不振も出現してきた。症状が改善しないため当院皮膚科を受診したが、肝逸脱酵素上昇も認め、当科を紹介受診した。四肢体幹にびまん性に紅斑が散在し、左そけい部、右膝窩部に虫刺痕を認めた。初診時の血液検査では白血球数14,980/mm³、好中球（St.8％ Seg 86％）、血小板11.3万/mm³、CRP 20 mg/dL、プロカルシトニン12.3 ng/mL、AST 89 IU/L、ALT 95 IU/L、LDH 425 IU/L、FDP 24μg/mL、BUN 51.6 mg/dL、Cr 1.53 mg/dLと、白血球上昇、核の左方移動、CRP、プロカルシトニンの上昇と何らかの細菌感染を疑わせる所見、肝逸脱酵素の上昇、腎障害、播種性血管内凝固症候群（DIC）の所見を認めた。

季節的、地理的に、また発熱、発疹、刺し口の症状から日本紅斑熱を疑い、ミノサイクリン200mg/日を開始したところ、入院後第３病日には解熱し、肝障害、腎障害、血小板減少も速やかに改善した。同日より黒色便を認め、上部消化管内視鏡にて多発する十二指腸潰瘍認め止血を行ったが、翌日にも再度下血、内視鏡にて十二指腸に新たな露出血管あり止血を行った。第６病日にも下血し、第7病日にHb 4.2 g/dLと著明な貧血を認め、上部内視鏡にて新たな露出血管を認め止血を行った。第８病日、第10病日，第13病日の上部内視鏡再検においても、新たな出血を認めたため、止血処置を行った。その後の内視鏡検査で止血確認できたため第28病日に退院となった。ミノサイクリンは第10病日まで投与し、炎症所見、皮疹の改善を見て中止した。各種リケッチア感染を疑って実施した入院当初の血清診断では、間接免疫ペルオキシダーゼ（IP）反応でOrientia tsutsugamushi の６型（Gilliam、Karp、Kato、Irie/Kawasaki、Hirano/Kuroki、Shimokoshi）とRickettsia japonica は、それぞれIgG ＜40倍、IgM ＜40倍、R. typhi はIgG 640倍、IgM 40倍、R. prowazekii にIgG 160倍、IgM ＜40倍、Weil-Felix反応はOX2、OX19、OXKともに＜20倍であったが、2週間後にはIP反応O. tsutsugamushi はIgG、IgMともにすべての型別で＜40倍、R. japonica IgG 5,120倍、IgM 320倍、R. typhi IgG 10,240倍、IgM 320倍、R. prowazekii IgG 1,280倍、IgM 320倍、Weil-Felix反応OX2 ＜20倍、OX19 40倍、OXK ＜20倍であった。陽転した日本紅斑熱と発疹熱の抗体価は近似していて、Weil-Felix反応でも紅斑熱と発疹熱の双方に反応するOX19が陽転したことから、これらの反応系からの両疾患の鑑別はできなかった。そこでリケッチアの多糖体抗原で感作した赤血球による間接赤血球凝集反応²⁾を試みたところ、凝集価は、初回血清では紅斑熱群と発疹チフス群ともに＜40倍であったが、2週間目においては、紅斑熱群＜40倍に対して発疹チフス群は160倍と有意に上昇していた。これらの血清診断における各リケッチアに対する抗体価と臨床経過を合わせて発疹熱と診断した。

考　察
発疹熱は、世界中で散発的な流行はあるものの、届出義務はないため近年での日本での報告例は少なく、海外からの輸入例をのぞけば、1977年の長崎県対馬³⁾、1986年の福島県⁴⁾、1994年の福井県⁵⁾、1997年の鳥取県⁶⁾と、2003年の徳島県の報告⁷⁾のみである。福井県での報告例では、同様の症状の患者が約30名認められ、確定診断はついていないものの、これらの患者も発疹熱であったと考えられている。現在でも地域によってはネズミがヒトの居住地域に多く生息している実態を考慮すると、実際にはネズミ寄生性のネズミノミを介して多くの発生が推測され、そのほとんどは確定診断されていない可能性がある。発疹性の発熱疾患であるリケッチア感染症は、わが国ではつつが虫病と日本紅斑熱が知られており、淡路島地方では両者のベクターの生息状況の違いからか、北部ではつつが虫病が、南部では諭鶴羽山系を中心に日本紅斑熱が認められている。いずれも毎年数例ずつの報告があり、臨床症状からの鑑別は困難だが、発生時期や発生場所により疫学的な鑑別がある程度可能である。本症例では、臨床症状より日本紅斑熱を疑ったが、治療経過からはミノサイクリン開始後の解熱までの経過が48時間以内であり、日本紅斑熱に比較し短期間であった。発疹チフス群のR. typhi とR. prowazekii では明らかにR. typhi に対する抗体が高かったものの、痂皮を伴う刺し口を認め、ダニ刺咬があり、R. japonica の抗体価も上昇していたことから日本紅斑熱との混合感染の可能性も考えられた。しかし、間接赤血球凝集反応から日本紅斑熱は否定的とされた。R. japonica とR. typhi の血清反応においては交差反応が報告されており^8）、これまでに日本紅斑熱の軽症例とみなされていた症例のなかには、発疹熱の混在の可能性もあるものと考えられた。日本紅斑熱が疑われた場合には、鑑別診断としてつつが虫病だけでなく発疹熱も考慮することが必要である。

発疹熱は一般的に軽症が多いとされ、自然軽快例も多いとされるが、稀には重症化し多臓器不全をきたし死亡の転帰をとることもある。適切な抗菌薬を使用すれば死亡率は1％、使用しない場合には4％といわれている¹⁾。

R. typhi の自然界における媒介者はネズミノミが主体で、主にドブネズミや住家性のクマネズミに寄生しており、人への感染は、これらのネズミに由来するネズミノミの刺咬、または刺咬部位の痒みにより生ずる皮膚のかき傷からノミの糞便中にあるリケッチアが侵入して発症する。本症例では職歴でも家庭でも、とくにネズミとの目立った接触はないとのことであったが、クマネズミは一般的な住家性ネズミであり、近年日本の都会でも増加傾向にあるといわれており、今後発疹熱も再興感染症の一つとして注意が必要と考えられる。