＜速報＞無菌性髄膜炎患者からのエンテロウイルスの検出―大分県

大分県において、2013年第４週～第32週までに採取された無菌性髄膜炎患者検体からのウイルス検出状況について報告する。

患者発生状況：患者定点からの報告は多くない。しかし、第24週（6/10～6/16）以降、検査定点より無菌性髄膜炎と診断されて当センターに搬入される検体が増加し、第31週（7/22～7/28）に入ってようやく減少してきた（図１）。

材料および方法：2013年１～８月に無菌性髄膜炎と診断され、当所に搬入された患者27名36検体（髄液23検体、咽頭ぬぐい液13検体）を検査材料とした。エンテロウイルスの遺伝子検査は、まず、スクリーニングとしてVP4/VP2領域を標的としたsemi-nested PCR法¹⁾を行った。エンテロウイルス陽性のものについては、VP1領域を標的としたnested PCR法²⁾およびダイレクトシークエンスで塩基配列を決定し、BLASTによる相同性検索で型別同定を行った。また、得られた塩基配列（355bp）を用いて近隣結合法による系統解析を行った。

ウイルス分離は、７細胞（HEp-2、RD-18S、Caco-2、MARC-145、Vero 9013、Vero E6、LLC-MK2）を使用し、１代を１週間として３代目まで継代および観察を行った。分離株は中和試験を行うとともに、VP1領域を標的としたnested PCR法を用いて同定した。

結果および考察：遺伝子検査を実施した36検体のうち、22検体からエンテロウイルスが検出された。型の内訳は、Echovirus30（Echo30）が13検体、Echovirus6（Echo6）が7検体、Coxsackievirus A9（CA9）が2検体であった。検出された患者の年齢分布をみると、５～９歳が最も多く17検体であった。エンテロウイルス以外ではCMVとHHV6が各１件ずつ検出された（表1）。

ウイルス分離については、Echo30が8株、Echo6が5株、ともにRD-18S およびCaco-2で分離できた。CA9はCaco-2で２株分離できた。

今回得られたEcho30およびEcho6と、これまで国内外で報告されている株の系統樹を作成したところ、今回分離されたEcho30株は、VP1部分配列においてBastianii（参照株）と約80％一致しているが、GenBankに登録されている2008～2010年国内分離株とは5％程度異なっていた(図２)。Echo6については2010～2012年に欧州で報告された株とほぼ同一クラスターを形成した（図３）。

Echo30については、無菌性髄膜炎の患者検体から最も多く検出されているが、咽頭炎や手足口病、ヘルパンギーナ、肺炎と診断された患者からも検出されている。またEcho6についても咽頭炎で検出されている。好発年齢が幼稚園や小学校に通う児童であることより、９月以降の動向に注意が必要と考える。

＜速報＞石垣島内複数の保育所等で発生したＡ群ロタウイルスによる集団感染性胃腸炎事例―沖縄県

2013年５～７月に沖縄県石垣島内26カ所の保育所および児童館等の放課後児童が利用する施設（以下、保育所等）において、Ａ群ロタウイルス（RVA）による感染性胃腸炎事例が発生した。沖縄県ではこれまで経験したことがない大規模なRVA集団感染となった本事例について、その概要を報告する。

2013年５月14日に沖縄県八重山保健所は、石垣島内の１カ所の保育所から10名以上の集団感染性胃腸炎が発生していると報告を受けた。さらに24日までに２カ所の保育所から同様の報告を受けた。八重山保健所は報告を受けた３保育所への感染対策の指導を行うと同時に、６月４日に石垣市と共に島内全保育所等を対象とした胃腸炎発症者数調査を行った。その結果、５月１日～６月10日の間に、島内43カ所の保育所等のうち19カ所で感染性胃腸炎が発生していることが明らかとなった。医療機関への聞き取りにより簡易キットによる迅速検査で小児患者がRVA陽性を示しているとの情報を得たことから、本事例はRVAによる集団感染性胃腸炎と考えられた。八重山保健所および石垣市は６月13日に保健所管内の保育所等施設長を対象に衛生講習会を実施するとともに、胃腸炎発症者数調査を継続したところ、７月13日までに新たに７カ所の保育所等から患者の報告があった。本事例では島内の半数以上の保育所等で感染性胃腸炎が発生したこととなり、そのうち９カ所の保育所等では10名以上の集団感染となった。また小児28名が入院、そのうち２名が脳症を発症した。

八重山保健所管内に２カ所ある小児科定点から報告される2013年の感染性胃腸炎患者発生状況を図1に示す。石垣島内の小児科専門医はこれら２カ所の定点医療機関に限定しており、小児患者の大部分が受診していると考えられる。感染性胃腸炎患者は第19週（5/6～5/12）までは各週10名以下、合計68名が報告された。しかし、保育所等における集団発生が報告された第20週（5/13～5/19）に患者報告数が急増し、第20～31週（5/13～8/4）の間に220名の患者が報告された。衛生講習会が開催された第24週（6/10～6/16）から患者数の減少がみられることから、衛生講習会が感染拡大防止に寄与したことが考えられた。第20～31週の年齢別感染性胃腸炎患者報告数を図2に示す。１～２歳が220名中105名で47.7％を占め、流行の中心であったことが示された。

沖縄県衛生環境研究所において、簡易キットによりRVA陽性と診断された小児５名および大人１名、計６名の患者便について、Gouveaら¹⁾およびWuら²⁾が報告したVP7およびVP4遺伝子を標的としたプライマーを用いてRT-PCR法によるRVAの検出を実施したところ、患者６名（100％）からいずれの遺伝子も検出された。そのうち小児３名と大人１名から得られたVP7、VP4遺伝子のPCR産物の塩基配列をダイレクトシークエンス法により決定したところ、いずれもG1P[8]型に遺伝子型別され、DDBJのBlast検索ではVP7、VP4遺伝子ともにRVA/Human-wt/USA/2007719635/2007/G1P[8] （VP7; JN258368、VP4; JN258371）と最も高い相同性を示した。

RVAは小児の感染性胃腸炎の主要な病原体であり、非常に感染力の強いウイルスである。RVAによる小児の重症化や成人の集団感染性胃腸炎も報告されている。本事例では島内の半数以上の保育所等で感染性胃腸炎が発生し、10名以上の児童が発症した保育所等もみられた。流行期間中に入院した小児のうち２名が脳症を発症した。１～２歳が流行の中心であったが、一部では保育所等職員や児童の父母への感染があったとの報告もあり、流行期間中に胃腸炎を発症した大人１名から小児と同じ遺伝子型のRVAが検出された。八重山保健所管内の感染性胃腸炎患者報告数は第29週（7/15～7/21）以降、各週１名以下となり、本事例はほぼ終息したと考えられる。保育所等における感染対策としては、日頃からの衛生対策、乳児へのワクチン接種によるRVA感染対策、さらには保育所等職員や児童の家族内での感染防止が重要である。

八重山保健所は感染性胃腸炎発生のあった複数の保育所等間の児童や家族が接触する場として共通のものがなかったか調査したが、感染を拡大させた要因として明確なものは見出せなかった。沖縄県内のRVA流行状況は不明な点が多く、本事例が島内で既に流行していた株が保育所等に持ち込まれたことにより発生したのか、島外から持ち込まれた株により発生したのかは不明である。それを明らかにするためには、継続した患者および病原体サーベイランスが重要と考えられた。

＜速報＞同一ツアー内におけるデング熱、チクングニア熱の発生事例

カンボジアでの生活体験ツアーに参加した生徒のグループ内（小中学生８名、引率者１名)から、検疫所の入国時スクリーニングでデング熱およびチクングニア熱を同時に検出したので報告する。

ツアー内容：2013年８月２日成田国際空港から出国し、カンボジアの視察、生活体験後、８月12日に成田国際空港へ帰国のツアー。４～８日はコンポンチャム州内の村落でそれぞれホストファミリー宅に滞在。ツアー参加者が滞在した住居は蚊の侵入が容易な家屋であり、参加者は蚊の忌避剤、蚊取り線香を使用していたが、屋外、屋内にかかわらず蚊に刺されていた。

症例１：12歳女子生徒。検疫時の症状は、発熱（39.6℃）、頭痛、後眼窩痛、関節痛、水様性下痢、全身倦怠感。女子生徒は８月９日より発熱、頭痛、後眼窩痛、関節痛、全身倦怠感で発症し、12日より水様性下痢も認めた。12日の帰国時に、発熱を主訴とし検疫所健康相談室を訪室した。検疫所健康相談室では、渡航地、渡航期間、蚊の刺咬歴から、マラリア、デング熱、チクングニア熱の血液検査が必要であると判断し、検疫医療専門職が説明の上採血、検査を行った。

（検査結果）デング熱NS1抗原イムノクロマト検査（DENGUE NS1 Ag STRIP: BIO-RAD）陽性、デングウイルス特異的型別プライマーによるTaqMan RT-PCRでデングⅠ型、Ⅳ型陽性。マラリア迅速検査First Response  Malaria  Ag.  pLDH/HRP2  Combo（Premier Medical社製)およびアクリジンオレンジ染色法およびギムザ染色法によるマラリア原虫顕微鏡検査は陰性、チクングニアウイルス特異的プライマーを用いたTaqMan RT-PCRは陰性。以上の結果からデングウイルスⅠ型とⅣ型の重複感染疑いと診断した。重複感染を確定するために現在ウイルスを分離中である。

（経過）検査結果を当日中に保護者へ連絡した。女子生徒は８月12日に東京都内の病院に入院し、対症治療の下に経過観察を受け、８月17日の時点で解熱した。

症例２：14歳男子生徒。検疫時の症状は発熱（38.3℃）、頭痛、関節痛、全身倦怠感。男子生徒は８月９日に泥状便と腹痛を認めたが、消化器症状は１日でほぼ回復した。一方、10日から発熱、頭痛、関節痛、全身倦怠感が出現し、症状が帰国時まで持続した。滞在中の蚊の刺咬歴あり。12日の帰国時に、症例1と同様に発熱を主訴とし検疫所健康相談室を訪室した。同様に、マラリア、デング熱、チクングニア熱の可能性を考慮し、血液検査を行った。

（検査結果）チクングニアウイルス特異的遺伝子陽性。マラリア迅速検査、原虫顕微鏡検査、デング熱NS1抗原、デングウイルス特異的遺伝子はいずれも陰性であった。以上の結果からチクングニアウイルス感染症と診断した。

（経過）検査結果を保護者へ連絡し、男子生徒は8月13日に近医を受診した。外来担当医は生徒の全身状態が良好であったことから、対症治療下に外来経過観察とした。

2012年はデング熱が220例、チクングニア熱が9例報告されている¹⁾。IDWR速報データによれば 2013年第33週現在、131例のデング熱が報告され、チクングニア熱は本症例が2013年の第９例目である。今回の事例では、同一の旅行行程において両感染症が同時に発生していることにおいて注目される。

デングウイルスとチクングニアウイルスは日本には常在しない。デング熱は世界では熱帯地域を中心に毎年5,000万～1億人が感染している^2,3)。また、デング熱の発生率は、50年の間で30倍に増加しており、今後も増加すると予想されている⁴⁾。一方、チクングニア熱は2011（平成23）年から検疫感染症および感染症法に基づく4類感染症に指定され、日本では年間10例前後の輸入例の報告がある。主な媒介蚊はデングウイルスと同じネッタイシマカと日本にも常在するヒトスジシマカである。今回、同一の村落での感染が疑われる２症例で、それぞれデングウイルス感染（I型、IV型重複感染疑い）、チクングニアウイルス感染がみられたことから、同一地域での両感染症の循環が示唆され、様々な年齢の旅行者がこのような地域に渡航する機会が増加するのに伴い、感染に対するリスクが増加していることは明らかである。

今回の事例では、蚊に対して忌避剤や蚊取り線香を用いるなど、蚊の刺咬に対する一般的な防御対策を行っていたが、感染を防御することはできなかった。蚊媒介性感染症が流行する地域への渡航では、渡航地域での流行状況の把握、感染リスクを低減する行動様式、旅行行程の配慮、蚊の刺咬防御に対する準備を慎重に行う必要がある。　

また、渡航中、帰国時に発熱を主とする症状がみられた場合は積極的に原因検索をすべきであり、特に、デング熱が疑われる症例では、チクングニア熱についても積極的に疑う必要があるといえよう。