神奈川県の高齢者施設で発生した血清型３による肺炎球菌性肺炎の集団感染事例

 

背　景
肺炎球菌は高齢者肺炎の主要な呼吸器病原菌である¹⁾。肺炎球菌性肺炎の多くは散発性に発生するが、保育所や病院、軍隊などの閉鎖空間において集団発生する事例が報告されている^2-4)。

今回神奈川県内の高齢者施設内で発生した肺炎球菌性肺炎の集団発生事例の臨床細菌学的調査を行ったので報告する。

事例概要
2013（平成25）年３月28日から約１カ月の間に、県内の高齢者施設の同一階に入所していた31名のうち10名が肺炎で入院し、ほかに16名が上気道炎症状を発症した。同期間中に施設職員30名中11人にも上気道炎症状が認められた。

調査および結果
全入所者および職員の基本情報を、標準調査票を用いて収集した。肺炎入院症例については病院診療録から臨床情報を収集した。

事例の発生した階の入所者（n=31）は74％が女性で、年齢中央値は84歳であった。81％は認知症患者であった。入所者の87％に2012／13シーズンのインフルエンザワクチンが接種されていたが、23価肺炎球菌ポリサッカライドワクチン（PPV23）は入所者の７％にしか接種されていなかった。　肺炎症例（n=10）は80％が女性で、年齢中央値は87.5歳であった（表）。全例にインフルエンザワクチンの接種が行われていたが、PPV23は接種されていなかった。１例が併発した心不全の増悪のため死亡した。

10例の肺炎症例中５例の喀痰から肺炎球菌が分離同定され、ほか２例の尿中から肺炎球菌抗原が検出された。また、同期間中に上気道炎症状を呈した入所者16例中３例から咽頭ぬぐい液を採取したところ、１例から肺炎球菌が分離同定された。これらの肺炎球菌株（n=6）について、微生物学的検査を行ったところ、いずれもペニシリン感受性（PSSP）で血清型は３型であった。制限酵素Sma Iを用いたパルスフィールド・ゲル電気泳動法では（図）、同一のDNAパターンを示した。Multilocus sequence typingによる遺伝子型はST180であった。

集団発生の探知後、感染防止対策として、外出・外泊・面会の制限、入所者・職員のマスク着用、うがい・手洗いの励行、入所者全員の体温測定による発症者の早期発見、および発症者の居室分離などの措置を講じた。その結果、４月25日以降は新たな発症者は認められず、集団発生は終息した。

６月に入所者と職員全員を対象とした肺炎球菌の保菌調査を行ったところ、職員１名の鼻腔ぬぐい液より肺炎球菌が分離同定されたが、血清型は38であった。７月に入所者に対してPPV23の接種を施行した。

考　察
本事例は、高齢者施設で発生した肺炎球菌血清型３の同一株による集団発生である。１カ月という短期間に、同一階の入所者の８割以上が上気道炎症状を発症しており、呼吸器ウイルスの集団感染が先行していた可能性が考えられる。

高齢者の肺炎、とくに肺炎球菌性肺炎は生命予後に影響するだけでなく、日常生活動作（ADL）低下および介護負担の増加につながる。超高齢化社会を迎えるわが国において、肺炎球菌感染予防対策は重要な課題であり、PPV23接種率の向上を含め、有効な公衆衛生対策が必要である。

 

 

性感染症定点把握4 疾患における年齢階級別の疾病負荷と発生率の推移

 

感染症発生動向調査の性感染症定点把握4疾患 [性器クラミジア感染症、淋菌感染症、性器ヘルペスウイルス感染症（以下性器ヘルペス）、尖圭コンジローマ] は、定点当たり報告数が減少してきている¹⁾。しかし若年人口も減少してきており、これら４疾患の発生率が若年者で本当に減少しているかは不明である。定点当たり報告数からは疾患の発生率は不明だが、その推移は把握できる。つまり、定点当たり報告数の推移は疾病負荷の推移を、また人口調整した定点当たり報告数の推移は発生率の推移を間接的に表していると考えられる。そこで、これらの指標を用い、各年齢層での発生率の推移を推測することにした。

2003～2012年にかけての性感染症発生動向調査から性感染症定点把握4疾患の年齢階級別定点当たり報告数を算出した。次に人口動態統計²⁾のデータを利用し、人口調整年齢階級別定点当たり報告数を男女別に算出した。

定点当たり報告数は、４疾患とも2000年代半ばに若年者を中心に減少していた（図１）。男性の性器クラミジア感染症と淋菌感染症では年齢階級別定点当たり報告数のピークが20代前半から20代後半に移ってきていた。人口調整定点当たり報告数は、４疾患とも2000年代半ばに若年者を中心に減少していた（図１）。男性の性器クラミジア感染症では人口調整年齢階級別定点当たり報告数のピークが2010年前後で20代前半から20代後半に変化してきていた。男性の淋菌感染症ではそのピークは20代前半、他３疾患では20代後半であった。女性では４疾患とも人口調整年齢階級別定点当たり報告数のピークは20代前半であった。また、男女とも尖圭コンジローマでは、人口調整定点当たり報告数が30代から40代で増加してきていた。

これら４疾患の人口調整定点当たり報告数は、男女ともに若年者で減少してきており、若年者での発生率低下が推測された。性器クラミジア感染症は欧米で増加してきており、日本の若年者での減少傾向とは対照的である^3,4)。これら４疾患の若年者での発生率減少の原因に関しては、性的活動自体の減少かリスクのある性的活動の減少かは不明であり、性感染症対策の効果を評価するためには不顕性感染の把握を含めてさらなる検討が必要である。男性の性器クラミジア感染症と淋菌感染症では、これまでハイリスク集団であった10代後半から20代前半の年齢層での発生率は、20代後半から30代前半の発生率と同程度になってきていると推測される。性器ヘルペスと尖圭コンジローマでは、男女ともに30代から40代での発生率上昇が推測される。中高年の存在感が増してきているが、若年者は依然として発生率が高いため優先的に対策をとるべき対象であると考えられる。ただし、今後発生率の高い年齢層の変化に注意が必要である。

 

 

男性同性愛者における梅毒の再感染とHIVの共感染―米国・メリーランド州ボルチモア都市圏

 

男性同性愛者（MSM）はHIVの新規感染のリスクであると同時に梅毒感染のリスクでもあり、米国での一期・二期の梅毒感染のうち72％がMSMでの発症である。米国メリーランド州ボルチモア都市圏は全米でも第２の梅毒罹患率、第６のHIV感染率を示しており、対策を講じるために、米CDCとメリーランド州、ボルチモア市、およびボルチモア郡が協力してMSMの中での梅毒とHIVのハイリスク群を同定することとした。2010年および2011年の性感染症およびHIVのサーベイランスデータと接触調査のための面接記録から、15歳以上のボルチモア市および郡に住むMSMで梅毒感染が疑われた者を調査した。460人のMSMの中で、初期梅毒は493例あり、92例（20％）は再感染が認められた。再感染のうち77（84％）は2007～2011年の間に２回感染、15（16％）は３回以上感染。直近２回の感染間隔は中央値18カ月で、26％の症例は１年以内の再感染だった。一期は５％、二期は41％、53％は不顕性感染だった。年齢は中央値30.5歳。再感染者のうち83例（90％）は黒人、85例（92％）はボルチモア市内に居住。79例（86％）はHIVの感染歴あり。二期で見つかる症例が多く、早期診断の機会がないことがうかがえる。梅毒の再感染はHIVを含む性感染症が伝播する危険な行動を続けていることを示唆している。梅毒再感染者へ包括的な感染対策（カウンセリング、コンドームや梅毒検査へのアクセス改善等）を優先的に提供することで、地域内のMSM 間での梅毒およびHIV拡散を弱められる可能性がある。