国立感染症研究所

ジカウイルス感染症のリスクアセスメント 第6版

2016年5月13日更新
国立感染症研究所albopictus06

概要

  • albopictus062007 年のミクロネシア連邦ヤップ島での流行以降、2016年5月12日時点で、ジカウイルス病は、中南米やカリブ海領域で流行が持続し、アジアや南太平洋地域 への地理的拡大も見せている。日本でも8例のジカウイルス病の症例が確認されており、いずれも流行地への渡航歴がある輸入症例である。
  • 流行地における研究のレビューにより、妊婦のジカウイルス感染が母子感染による小頭症等の先天異常の原因になると結論付けられた。また、疫学研究によりジカウイルス感染とギラン・バレー症候群との関連も明らかにされた。
  • 日本では、ジカウイルス感染症は、感染症法上の4類感染症と検疫感染症に追加されている。また、「蚊媒介感染症の診療ガイドライン」(第2版)が公表され、診療体制の整備が進められている。
  • 妊婦及び妊娠の可能性がある人の流行地への渡航は控えるとともに、流行地への渡航者に対しては、ジカウイルス感染症の情報提供及び防蚊対策の徹底を、より一層周知することが重要である。
  • 性行為感染及び母子感染のリスクを考慮し、
    1. 流行地に滞在中は、症状の有無に関わらず、性行為の際にコンドームを使用するか性行為を自粛すること
    2. 流行地から帰国した男性は、ジカウイルス病の発症の有無に関わらず、最低4週間(パートナーが妊婦の場合は妊娠期間中)は性行為を行う場合にはコンドームを使用するか性行為を自粛すること
    3. 流行地から帰国した女性は、最低4週間は妊娠を控えること、が推奨される。

 

 

背景

 ジカウイルス感染症は、フラビウイルス科フラビウイルス属のジカウイルスによる感染症で,流行地で蚊に刺されることによって感染する。ジカウイルスは、1947年にウガンダのZika forest(ジカ森林)のアカゲザルから初めて分離された。ジカウイルス感染症は、2月5日に感染症法上の4類感染症に指定され、ジカウイルス病と先天性ジカウイルス感染症に病型分類されている。

 ジカウイルス病は、1950年代からアフリカと一部の東南アジア地域でヒトにおける流行が確認されていた[1]。2007年にはそれまで流行が確認されたことのなかったミクロネシア連邦のヤップ島で流行し、2013年には仏領ポリネシアで約1万人の感染が報告された。2014年にはチリのイースター島、2015年にはブラジル及びコロンビアを含む南アメリカ大陸で流行が確認され、流行地が急速に拡大している。一方、本邦においては、現在までのところ、2013年12月に仏領ポリネシア、ボラボラ島での滞在歴のある男性(27歳)、女性(33歳)の2症例[2]、2014年7月にタイのサムイ島での滞在歴のある男性(41歳)の1症例[3]、2016年2~4月に中南米及びオセアニア太平洋諸島での渡航歴のある5症例、計8例が確認されている。

 2016年8、9月にはブラジルのリオデジャネイロでオリンピックとパラリンピックが開催され、多くの邦人が渡航することが予測される。また、妊婦のジカウイルス感染が小頭症等の先天異常の原因となることもあり、流行地への渡航等に関するリスクを評価した。

 

疫学的所見

 米国CDC、欧州CDC(ECDC)によると、2015年以降2016年5月12日までに、中央及び南アメリカ大陸、カリブ海地域では37の国や地域(アルバ、バルバドス、ベリーズ、ボリビア、ボネール、ブラジル、コロンビア、プエルトリコ、コスタリカ、キューバ、キュラソー島、ドミニカ国、ドミニカ共和国、エクアドル、エルサルバドル、仏領ギアナ、グレナダ、グアドループ、グアテマラ、ガイアナ、ハイチ、ホンジュラス、ジャマイカ、マルティニーク、メキシコ、ニカラグア、パナマ、パラグアイ、ペルー、仏領サン・バルテルミー島、セントルシア、セント・マーティン島(仏領サン・マルタン及び蘭領シント・マールテン)、セントビンセント及びグレナディーン諸島、スリナム、トリニダード・トバゴ、米領バージン諸島、ベネズエラ)、アジア・西太平洋地域では12の国や地域(米領サモア、フィジー、ミクロネシア連邦コスラエ州、マーシャル諸島、ニューカレドニア、パプアニューギニア、フィリピン、サモア、ソロモン諸島、タイ、トンガ、バヌアツ、ベトナム)、インド洋地域ではモルジブ、アフリカではカーボベルデから症例が報告されている。

 仏領ポリネシアでのジカウイルス病の流行時、ギラン・バレー症候群の症例数の増加が報告された[4]。2015年7月にはブラジル、12月にはエルサルバドル、2016年以降にはコロンビア、スリナム、ベネズエラ、ホンジュラス、ドミニカ共和国でも同様にギラン・バレー症候群の症例数の増加が報告されている[5]。仏領ポリネシアにおけるジカウイルス病とギラン・バレー症候群の症例対照研究では、ギラン・バレー症候群を発症した42例中41例(98%)が血清学的に発症前にジカウイルスに感染していたことが確認され、ジカウイルス感染とギラン・バレー症候群との関連性が明らかにされた[6]。また、カリブ海のグアドループからは急性脊髄炎、フランスからは髄膜脳炎を合併したジカウイルス病の症例(いずれも脳脊髄液からジカウイルスRNAが検出されている)が報告された[7,8]

 胎児が小頭症と確認された妊婦の羊水からジカウイルスRNAが検出され、出産後まもなく死亡した小頭症を呈していた出生児の血液及び脳組織からジカウイルスRNAが検出された[9]。ブラジル保健省(Ministério da Saúde)はジカウイルス感染と小頭症の流行に関連があると発表し、また同時にジカウイルス病に関連した死亡例が報告されたことも発表した[10,11]。2015年10月から2016年5月7日までの間に7,438人の小頭症が疑われる胎児又は出生児が報告されている。しかしながらが、現時点ではジカウイルス感染との関連性がある確定例は1,326例であり[12]、症例の発生地は北東部に集中している[13]。ハワイとスロベニアにおいて、妊娠中にブラジルに居住歴があり、発熱、発疹等ジカウイルス病に矛盾しない症状の既往がある母親から、小頭症の出生児と胎児が報告された[14,15]。米国本土でも同様の報告がある[16]。ブラジルにおけるコホート研究[17]では、発熱、発疹を呈した妊婦88人中、72人(82%)からジカウイルスRNAが検出された。これらの妊婦72人のうち42人が胎児超音波検査によって経過観察され、12人(29%)に小頭症を含む胎児異常が認められた。一方、ウイルスが検出されなかった16人では胎児超音波検査による経過観察が行われたが、胎児異常は認めなかった。2013-2014年の仏領ポリネシアでのジカウイルス病の流行時には8例の小頭症児を認めており、第1三半期に妊婦がジカウイルスに感染すると小頭症児発生のリスクが高くなる可能性が指摘されている[18]。こうした疫学的な研究や、妊娠期間中の感染との関連性、次項に示す臨床的特徴、ウイルス学的に神経親和性があり[19]、小頭症児の脳組織からジカウイルス存在の証拠が得られたこと等から、米国CDCは、妊婦のジカウイルス感染が小頭症等の先天異常の原因になると結論付けた [20,21]。2016年3月31日以降、WHOもジカウイルスがギラン・バレー症候群と小頭症の原因とする科学的コンセンサスが得られたとしている[22]
 

臨床所見

 ジカウイルス病の潜伏期は2~12日(多くは2~7日)とされている[1,23,24]。発症者は主として軽度の発熱(<38.5℃)、頭痛、関節痛、筋肉痛、斑丘疹、結膜炎、疲労感、倦怠感などを呈し、血小板減少などが認められることもあるが、一般的に他の蚊媒介感染症であるデング熱、チクングニア熱より軽症といわれている。また、不顕性感染が感染者の約8割を占めるとされている[23,25,26]。米国CDCが流行地からの入国者に対して行ったジカウイルスの不顕性感染に関する検査結果によると、無症候で検査を受けた2,557人中ジカウイルス病と確定されたのは7人(0.3%)であった[27]

 仏領ポリネシア等では、上述のようにジカウイルス病流行時にギラン・バレー症候群の症例数が増加したことが報告されている。また、ギラン・バレー症候群だけでなく、急性脊髄炎や髄膜脳炎を合併した症例も報告されている[28,29]

 2015年8~10月にブラジルで認めた小頭症症例35例の臨床的特徴によると、25例(71%)は頭囲が性別・出生時週数に応じた頭囲の平均値の3 SD(標準偏差)未満の重症例であった。同時に、5例(14%)で先天性内反足、4例(11%)で先天性関節拘縮、2例(18%)で網膜異常等を認め、検査においては、17例(49%)に神経学的検査異常(筋緊張や腱反射の亢進など)、全例に何らかの神経画像検査異常(頭蓋石灰化や脳室拡大など)を認めた[30]。また、ジカウイルス感染に関連する小頭症児における眼所見に異常所見が認められることも報告されている[31]。2013~2014年の仏領ポリネシアでの流行に関連した先天性ジカウイルス感染症の症例が19例報告された[32]。小頭症の症例だけではなく、小頭症は認めないが脳に器質的異常が認められた症例や、脳幹機能に異常が認められた症例が報告されている。

 

感染経路

 主たる感染経路は蚊に刺されることによって感染する蚊媒介性経路であり、ヤブカ(Aedes)属のAe. aegypti(ネッタイシマカ)、 Ae. hensilli、Ae. polynesiensis、Ae. albopictus(ヒトスジシマカ)などが媒介蚊として確認されている。ヤップ島での流行ではAe. hensilliが、仏領ポリネシアでの流行では Ae. polynesiensisとネッタイシマカがそれぞれ媒介蚊と考えられている[33]。また、シンガポール及びガボンにおける研究報告によると、ヒトスジシマカがジカウイルスの媒介蚊としての役割を果たす可能性が推定されており[34,35]、メキシコの媒介蚊のサーベイランスにおいても、ヒトスジシマカからジカウイルス遺伝子が検出された[36]。日本国内に広く分布するヒトスジシマカはデングウイルスと同様にジカウイルスにも感受性がある。

  その他の感染経路として、母子感染(胎内感染)、輸血、性行為による感染経路等がある[1]。性行為による感染が疑われる事例においては、流行地から帰国した男性から、発症前に渡航歴のないパートナーへ性行為を行うことにより感染した事例が報告されている[37]。イタリアではタイから帰国した男性との性行為によってジカウイルスに感染した女性の事例が1例報告されている[38]。米国ではアフリカ、中南米、カリブ海地域から帰国した男性から感染した事例が10例(2016年5月11日現在)報告され、うち1例は男性から男性に感染した事例である[39-41]。ほかに、フランス、ニュージーランド、アルゼンチン、チリ、ペルー、カナダからも同様の報告がある[5]。発症2週後の患者の精液検体からウイルスが分離されたとの報告があり、このことは少なくとも2週間は、感染性のあるウイルスが精液中に残存している可能性があることを示唆している[42]。また、発症62日後にPCR法によりウイルスRNAが検出されたとの報告がある[43]。ただし、この結果は必ずしも発症62日後に精液を通じた感染のリスクがあることを示すものではない。

 また、ジカウイルス病のウイルス血症の持続期間に関して、妊婦以外では、最長で発症11日後に血液からPCR法でジカウイルスRNAが検出された報告が見られる[44]. 一方、妊婦がジカウイルス病を発症した場合のウイルス血症の持続時間の知見は少ない。最近の報告では、胎児がジカウイルスに感染した妊婦において、感染後10週経過後も血中からジカウイルスRNAがPCR法で検出されている [45]

 なお、唾液と尿から発症29日後にジカウイルス遺伝子が検出され、ウイルス分離も可能であったとの報告がある[46]。母乳から出産8日後にジカウイルスRNAが検出されたという報告があるが、ウイルスは分離されなかった[47]。現時点では唾液、尿、母乳を介して感染した事例の報告は見られず、WHOは母乳栄養を推奨している[48]

 

診断方法

 特異的な臨床症状・検査所見に乏しいことから、実験室内診断が重要となる。ジカウイルス病の主要な検査方法は遺伝子検査法によるウイルスRNAの検出(血液、尿)である。ジカウイルス特異的IgM/IgGのELISAによる検出法も報告されているが、デングウイルスIgMとの交差反応が認められる症例もあるため、結果の解釈には注意が必要である。また、中和抗体価を測定すればデングウイルス感染とジカウイルス感染は血清学的に鑑別できる。また、急性期と回復期のペア血清での測定が重要である。

 

WHOおよび諸外国の対応

 2016年5月12日現在、米国CDCは、より詳細な調査結果が得られるまでは現在流行している46の国や地域(アルバ、バルバドス、ベリーズ、ボリビア、ボネール、ブラジル、コロンビア、コスタリカ、キューバ、キュラソー島、ドミニカ国、ドミニカ共和国、エクアドル、エルサルバドル、仏領ギアナ、グレナダ、グアドループ、グアテマラ、ガイアナ、ハイチ、ホンジュラス、ジャマイカ、マルティニーク、メキシコ、ニカラグア、パナマ、パラグアイ、プエルトリコ、仏領サン・バルテルミー島、セントルシア、セント・マーティン島(仏領サン・マルタン及び蘭領シント・マールテン)、セントビンセント及びグレナディーン諸島、スリナム、トリニダード・トバゴ、米領バージン諸島、ベネズエラ、米領サモア、フィジー、ペルー、ミクロネシア連邦コスラエ州、マーシャル諸島、ニューカレドニア、パプアニューギニア、サモア、トンガ、カーボベルデ)の標高2000m以下の地域への妊婦の渡航を控えるように勧告している[49,50]。妊娠予定の女性に対しては、男性パートナーを含め、渡航する場合には防蚊対策を厳重に行うことが推奨されている。

 また、ECDCは妊婦及び妊娠予定の女性に対してジカウイルス病の流行地への渡航を控えることを推奨している。過去2か月以内に感染事例が報告された国や地域として、2016年4月29日現在、米国CDCが挙げているものに加え、フィリピン、タイ、ベトナムを挙げている[51]。また、免疫不全や重度の慢性疾患を有する渡航者は、渡航前に主治医に相談し、防蚊対策のアドバイスを受けるべきであるとしている[52]。 
WHOは、ジカウイルス感染症を理由とする流行地への渡航や貿易を制限することは推奨していない。しかし、妊婦は流行地へ渡航すべきではないと発表した(2016年3月8日)[53]。同時に流行地への全ての渡航者に防蚊対策を徹底すべきであるとしている。

 また、現時点でWHOはジカウイルス病に感染した人がそのパートナー(特に妊娠中の女性)と性行為を行う場合には、コンドームを使用するなどして感染リスクを低減させることを推奨している。また、流行地からの帰国した男女は、最低4週間(パートナーが妊婦している場合には妊娠期間中)、性行為を行う場合にはコンドームを使用する、もしくは性行為を自粛することを推奨している[54]

 米国CDCも、流行地に渡航歴のある男性について、パートナーが妊娠している場合、妊娠期間中は性行為を控えるかコンドームを使用することを勧めている[41]。パートナーが妊娠していない場合でも、ジカウイルス病を発症した男性は少なくとも6か月、発症しない場合でも男性は帰国後少なくとも8週間は性交渉を控えるかコンドームを使用することを推奨している。また、流行地に渡航歴のある挙児希望のある女性は、症状の有無に関わらず流行地を離れてから8週間の避妊、ジカウイルス病と診断された女性は診断後8週間の避妊を推奨している[50]。また、知見が限られていることから、現時点では、性行為感染のリスク評価のために男性の血清や精液の検査を行うことを推奨していない。

 イギリス公衆衛生庁(PHE)は、流行地に渡航歴のある男性は、パートナーが妊娠している場合は妊娠期間中、妊娠の可能性がある場合は、ジカウイルス病の症状がない場合でも流行地から帰国後28日間、ジカウイルス病の症状を認めたか確定診断された場合には6か月間のコンドームを使用することを勧めている[55]。また、流行地から帰国した女性は帰国後28日間(症状がみられた場合は回復後更に28日間)妊娠を控えることを推奨している。
また、WHOはギラン・バレー症候群を含む神経症状に対して注意喚起を行い、ジカウイルス感染症患者における神経症状のモニタリングを推奨している[9]。このような事態を鑑み、WHOは、2016年2月1日に緊急委員会を開催し、小頭症及びその他の神経障害の集団発生に関して「国際的に懸念される公衆の保健上の緊急事態(PHEIC)」を宣言している。3月8日には第2回緊急委員会を開催し、PHEICは継続されることとなった。

 

日本の対応

 日本では、2016年2月15日にジカウイルス感染症(ジカウイルス病又は先天性ジカウイルス感染症)が感染症法上の4類感染症に追加され、全数報告によるサーベイランスを開始し、検査体制が整備された。同時に検疫感染症にも追加され、検疫における監視体制が開始された。2016年3月11日には「蚊媒介感染症の診療ガイドライン」の第2版が発出され、また、診療体制の整備も進められ、日本感染症学会からもジカウイルス感染症専門医療機関のリストが公表されている。2016年3月30日に、媒介蚊の対策として、「蚊媒介感染症に関する特定感染症予防指針」が改訂された。

 

リスクアセスメント

 中央及び南アメリカ、カリブ海地域では今後もジカウイルス病の発生が続く。また地理的に流行地が拡大することも懸念される。日本では、感染症法上の4類感染症追加後、5例のジカウイルス病が報告された。中南米やオセアニア太平洋諸島から帰国後の渡航者であるが、今後も、東南アジア・アフリカを含む流行地からの入国者(帰国者を含む)が国内でジカウイルス病と診断される場合があると考えられる。
ジカウイルス病は予後良好の熱性疾患であるが、妊婦がジカウイルスに感染すると胎内感染により出生児や胎児に小頭症等の先天異常を引き起こすことがある。そのため、可能な限り妊婦及び妊娠の可能性がある人の流行地への渡航は控えた方が良いと考える。

 国内に生息するヒトスジシマカがジカウイルスの媒介蚊となり、2014年のデング熱の国内流行のように、蚊の活動期には輸入例を発端としたジカウイルス病の国内流行が発生する可能性は否定できない。ただし、2015年4月に告示された「蚊媒介感染症に関する特定感染症予防指針」に則り、平常時から媒介蚊の対策が進められておりジカウイルスの伝播防止にも効果が期待される。国内の蚊の活動期においては、ジカウイルス病流行地からの入国者(帰国者を含む)は症状の有無に関わらず、潜伏期を考慮して少なくとも帰国日から2週間程度は特に注意を払って忌避剤の使用など蚊に刺されないための対策を行うことが推奨される。なお、不顕性感染の患者が感染源となりうるかどうかや、不顕性感染者の血中ウイルス量及びウイルス血症期間等について、今後の知見が待たれる。

 性行為による男性からパートナーへの感染の事例が報告されているが、精液に関して、現時点ではジカウイルスの存在期間や感染性等の知見は限定的である。感染者の8割は不顕性感染であること、最長2週間程度の潜伏期間があること、少なくとも発症から2週間は精液中に感染性ウイルスが存在している可能性があることを考慮し、1)流行地に滞在中は、症状の有無に関わらず、性行為の際にコンドームを使用するか性行為を自粛すること、2)流行地から帰国した男性は、ジカウイルス病の発症の有無に関わらず、最低4週間(パートナーが妊婦の場合は妊娠期間中)は性行為を行う場合にはコンドームを使用するか性行為を自粛すること、3)流行地から帰国した女性は、最低4週間は妊娠を控えること、が推奨される。

 なお、現時点では性行為感染のリスク評価を目的とした精液中のジカウイルスの遺伝子検査は推奨しない。

 今後の対応として、まずは、流行地への渡航者にジカウイルス感染症の情報提供及び防蚊対策の徹底をより一層周知することが重要である。具体的な防蚊対策は、蚊媒介感染症の診療ガイドライン(第2版)に記載があるが、皮膚が露出しないように、長袖シャツ、長ズボンを着用し、裸足でのサンダル履きを避ける、必要医薬品又は医薬部外品として承認された忌避剤を、年齢に応じた用法・用量や使用上の注意を守って適正に使用する等である。

 また、諸外国と連携し、ジカウイルス感染症の臨床症状・検査所見、小頭症等の先天異常やギラン・バレー症候群等の神経合併症に関する新たな知見を収集していく必要がある。また、妊婦がジカウイルス病を疑われた場合は、蚊媒介感染症の診療ガイドライン(第2版)に基づいて適切に対応する。なお、輸血による感染伝播を予防するため、海外からの帰国日から4週間以内の献血自粛を遵守する。
以上のリスクアセスメントは、現時点で得られている情報に基づいている。事態の展開と得られる新たな知見に基づき、リスクアセスメントを更新していく予定である。

 

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更新履歴

  • 2016年1月20日 初版
  • 2016年1月26日 第二版 
  • 2016年2月5日 第三版
  • 2016年2月16日 第四版
  • 2016年4月5日 第五版
  • 2016年5月13日 第六版(この記事)

Copyright 1998 National Institute of Infectious Diseases, Japan

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