令和6年12月25日改訂
国立感染症研究所
エムポックスは、モンキーポックスウイルス(別名 エムポックスウイルス:MPXV、以後エムポックスウイルスと表記)感染による急性発疹性疾患である。自然宿主はアフリカ大陸に生息するげっ歯類が疑われているが、現時点では不明である。感染症法では4類感染症に位置付けられている。もともとアフリカ中央部から西部にかけて発生報告があり、欧米でも常在地域からの渡航者等での感染事例が散発的に報告されていたが、2022年5月以降は主に男性間での性的接触を行う男性(Men who have sex with men: MSM)を中心としたクレードIIエムポックスウイルスによるエムポックスの国際的な流行が発生した。さらに2023年以降はコンゴ民主共和国(DRC)でクレードIのエムポックスウイルスの流行が報告された。その後DRC東部を中心に家庭内感染、異性間の性交渉などによるクレードIbエムポックスウイルスの流行が発生し、周辺国への拡大が報告されるとともに、欧米やアジアでも流行地からの渡航者での感染例が報告されている。症状は発熱と皮疹を主体とし、多くは2−4週間で自然に回復するが、免疫不全がある場合や小児においては重症化リスクが高く、死亡した症例の報告もある。
国立感染症研究所では適宜最新情報を取りまとめて報告していることから、最新の知見については関連文書を参照のこと。
病原体
ポックスウイルス科は、感染細胞の細胞質で増殖する、遺伝物質として二本鎖DNAを持つ巨大なエンベロープウイルスで、脊椎動物に感染するChordopoxvirus亜科と、節足動物に感染する Entomopoxvirus 亜科に分類される。Chordopoxvirus 亜科はOrthopoxvirus(オルソポックスウイルス)、 Parapoxvirus、 Capripoxvirus、 Sulpoxvirus、 Leporipoxvirus、 Avipoxvirus、 Yatapoxvirus、Molluscipoxvirus の8属と、未分類のウイルスからなる。
オルソポックスウイルス属のウイルスの形態はレンガ状で、粒子内には直鎖状二本鎖DNAをウイルスゲノムとして保持し、その長径は300nmを超える巨大なウイルスである(写真1)。感染性ウイルス粒子は、細胞内で形成される細胞内成熟ウイルスと、細胞内成熟ウイルスが感染細胞膜から出芽し、細胞膜由来脂質膜をさらに被った細胞外外皮ウイルスからなる。両者の脂質膜上のウイルス糖タンパクは異なる。個体間の感染には細胞内成熟ウイルスが関与し、感染個体内での感染の拡大には主に、細胞外外皮ウイルスが関与すると考えられている。
写真1. エムポックスウイルスの電子顕微鏡写真
(形態的にはエムポックスウイルス、天然痘ウイルス、ワクシニアウイルス等を相互に区別できない)
オルソポックスウイルス属には、エムポックスウイルス、痘そうウイルス(天然痘ウイルス)、ワクシニアウイルス(種痘に用いられるウイルス)、牛痘ウイルス等が含まれる。
エムポックスウイルスには大きく分けてクレードI(旧称:コンゴ盆地系統群)とクレードII(旧称:西アフリカ系統群)の2種類のクレード(遺伝的系統群)があり、古典的にはクレードⅠはクレードⅡに比較して重症化しやすいとされる。クレードⅠに分類される株の中でも、2023年にDRCの南キヴ州カミトゥガで確認されたヒト症例から検出された株は、ゲノム解析の結果、これまでのDRC内での流行と異なり、2023年以降にヒトの間で持続的に伝播していることが明らかとなり、クレードIの中で特にクレードIbというサブクレードに位置付けられた(Vakaniaki et al., 2024)。同様に、2022年以降世界的な流行を引き起こしたクレードIIのウイルスは、特にクレードIIbというサブクレードに位置づけられている(WHO, 2024a)。クレードI、クレードIIそれぞれの中において、サブクレード間での重症化や感染性に関するウイルス学的な違いは明らかではない。
感染源・感染経路
エムポックスウイルスの動物からヒトへの感染経路として、感染動物に咬まれることや、感染動物の血液・体液・皮膚病変(発疹部位)との接触や、感染動物の肉の調理・加熱が不十分な状態での喫食が確認されている。自然界ではげっ歯類が宿主と考えられているが、自然界における感染サイクルは、現時点では不明である。
ヒトからヒトへの感染経路としては、皮膚病変(発疹部位)や病変からの浸出液、患者の体液を介した接触感染や飛沫感染が主体であると考えられており(WHO, 2024a)、性的接触に伴う接触感染や家庭内感染、リネン類を介した医療従事者の感染も報告されている(Fleischauer AT., 2005、Vanghan A., 2020)。
疫学
エムポックスは1970年にザイール(現在のDRC)で初めて報告されて以降、アフリカ中央部から西部にかけて主に発生していた。特に西アフリカで流行していたクレードIIのエムポックスウイルスによるエムポックスは、過去に流行地域からの帰国者で散発的に発生報告があり、2018年の英国からの報告では、ナイジェリアから帰国した患者の使用したリネン類を介した医療従事者の二次感染が疑われる症例報告もある(Vanghan A., 2020)。2021年以前のアフリカ以外での最大の発生は、2003年4月に米国テキサス州でガーナから輸入されたげっ歯類を発端とする感染事例である。ペットとして販売される過程において、輸入されたげっ歯類からプレーリードッグへの感染が動物販売業者でおこり、その後ペットとして販売されたプレーリードッグを介して感染した47例のヒト症例が報告された。本事例において死亡例は報告されず、またヒト-ヒト感染の報告も生じなかった(Guarner J., 2004)。また、本事例に関連し、テキサス州に輸入されたげっ歯類のうちアフリカヤマネ17匹が、2003年5月8日に日本へ輸入されていたことが判明したが、日本でヒト症例は発生しなかった。なお、これらのアフリカヤマネは全頭が死亡もしくはエムポックスウイルス検査陰性が確認されている。
2022年5月以降、欧米を中心に、これまでエムポックスの流行が報告されてきたアフリカ大陸の国々への渡航歴のない症例が報告された。特にMSMの間で性的接触にともなう接触感染により欧米を中心に流行が拡大したことから、2022年7月、世界保健機関(WHO ; World Health Organization)は国際保健規則(2005)に基づく国際的な公衆衛生上の緊急事態(Public Health Emergency of International Concern; PHEIC)を宣言した。この流行を起こしたエムポックスウイルスはクレードIIbが主体であった。その後、世界各国での対策により感染者が減少したことから、2023年5月にPHEICに該当しないとされた。
一方、2023年にDRCでクレードIのエムポックスウイルス感染の増加が報告された。その後、DRCの南キヴ州でクレードIbのエムポックスウイルスが初めて報告され、急速に感染が拡大した。クレードIbのエムポックスウイルスの流行は当初DRCの東部に限定していたが、国境を接する周辺国をはじめとして、東アフリカ諸国にも流行が拡大した。これらのクレードIの流行を受け、2024年8月にWHOはPHEICに該当することを宣言した。2023年以降のアフリカにおけるクレードIの流行では、男女間での性的接触や、家庭内での接触感染によって成人女性や小児も感染していると報告されている(WHO. 2024b)。また、アフリカ大陸外においても、流行国への渡航に関連したクレードIbのエムポックスウイルスによるエムポックス症例が報告されている。
日本国内では、欧州でその後エムポックスと診断された者と接触したのち帰国後に発症した成人男性が、国内初めてのエムポックス症例(クレードIIb)として2022年7月に報告された。以降、断続的な発生が生じているが、2024年12月20日現在、クレードIのエムポックスウイルスによるエムポックス症例は報告されていない。
世界的な発生動向の最新情報はWHOのHPを、国内における発生動向は感染症発生動向調査週報(IDWR)および同事業年報を参照のこと。
臨床像
古典的には、エムポックスの潜伏期間は5~21日(通常6~13日)とされ、潜伏期間の後、発熱、頭痛、リンパ節腫脹、筋肉痛などで発症し、1~5日後に皮疹が顔面部から出現し、体幹部、四肢へと広がる (ECDC, 2024、Petersen E., 2019)。皮疹は、初期は平坦であるが、水疱、膿疱化し痂皮化した後、発症から2~4週間で治癒する(写真2)。発疹は皮膚だけではなく、口腔、陰部の粘膜、結膜や角膜にも生じることがあるが、特に初期においては水痘や手足口病、麻しん、梅毒などのその他の発疹症との鑑別が困難なことがある。リンパ節腫脹を呈する頻度が高く、類似した皮膚病変を示す天然痘との鑑別に有用とされる(Mocollum AM., 2014)。致命率は発生地域やクレードの違いにより、報告によって幅があるが、0~11%とされており(Skelenovska N., 2018)、特に小児において高い傾向にあると報告される(Jezek Z., 1987)。また、2022年以前の報告では、致命率はクレードIでクレードIIよりも高いと報告されている(Bunge EM., 2022)。
写真2. エムポックスでみられる皮疹(UKHSA. 2022)
一方で、2022年のクレードIIbの流行では異なる臨床経過も報告されている。約90%の症例で皮疹がみられる一方で、発熱やリンパ節腫脹はそれぞれ58%、30%と報告されており(WHO, 2024c)、これらの全身症状が出現する頻度がそれまでの流行と比較して少なかったという報告がある(Su S., 2024)。また、MSM同士の性的接触が主な感染経路であり、肛門・直腸、肛門周囲の皮膚病変の割合が多いと報告されている(Thornhill JP., 2022)。また、致命率は0.2%と報告されている(WHO, 2024c)。
また、2023年以降のクレードIbの流行での報告では、アフリカ域内においても、以前のクレードIに関する報告よりも致命率が低いと報告されている(WHO. 2024c)。この違いについての明確な原因は明らかではないが、サーベイランス体制の整備により軽症例が報告されるようになったことや、検査・医療体制の整備、過去の流行に比較して成人の割合が多いことなどが影響していると考えられている (Hoffmann C., 2024)。
診断においては、皮膚病変が類似する水痘や手足口病、梅毒、麻しんに加えて、エムポックス以外のオルソポックスウイルス感染症である天然痘(自然界には存在しない)、牛痘(主に欧州から中央アジアに存在)、そして野生に分布するワクシニアウイルス感染症(インド、南アメリカに存在)との鑑別が重要である。
水疱擦過物の塗沫(Tzanck smear)、水疱内容物、痂皮、血液が検査材料となりうる。電子顕微鏡によるウイルス粒子の確認、蛍光抗体法によるウイルス抗原の検出、抗ウイルス抗体の検出等も可能であるが、オルソポックスウイルス属の他のウイルスとの判別は不可能である。
そのため、エムポックスの特異的診断法は上記の水疱内容物や痂皮などを検体として用いた遺伝子検査やウイルス分離による。遺伝子検査による診断は、エムポックスウイルス遺伝子に特異的なPCRによって実施される。臨床的にエムポックスが疑われた場合は、最寄りの保健所を経由して地方衛生研究所における行政検査による確定検査を実施する。
検査の詳細については「病原体検出マニュアル(第4版)」を参照のこと。
また、クレードの判定に際しては、一部の地方衛生研究所と国立感染症研究所において行政検査が実施可能である。国内の流行状況等の情報を把握するため、最寄りの保健所を通じてクレード判定の検査の実施が検討される (厚生労働省, 2024)。
治療法
エムポックス患者に対する治療の基本は、補液などの支持療法と疼痛コントロールである。現在日本国内において保険適応のある抗ウイルス薬は存在しないが、一部の抗ウイルス薬について、in vitroおよび動物実験での活性が証明されていることに加え、2022年以降の流行によるヒトでの有効性、安全性の知見が蓄積されつつある。
シドフォビルはサイトメガロウイルスの治療などに海外で使用されている抗ウイルス薬であり、動物実験でエムポックスへの有効性が確認されている。シドフォビルの誘導体であるBrincidofovir(CMX001)も同様に動物実験での有効性が確認されており、シドフォビルと比較し有害事象が少ないとの報告もあるが、いずれも国内では現在流通していない。
テコビリマット(ST-246)も動物実験でオルソポックスウイルス感染症に有効であることが示され、またヒトに対しての安全性も確認されているが、ヒトでの有効性についての知見は十分ではない。米国では天然痘に対する承認が得られており、エムポックスに対しては臨床試験もしくはcompassionate use(人道的使用)としての枠組みで使用が可能である。欧州では天然痘、エムポックスに対しての承認が得られている。国内ではBrincidofovir同様現在流通していないが、2024年12月、テコビリマットの製造販売承認が了承された。現在は、特定臨床研究の枠組みでの投与が可能である。
国内における治療の詳細については、「エムポックス診療の手引き 第2.0版」を参照のこと。
予防法
1)家庭、市中における感染対策について
発熱、皮疹などエムポックスが疑われる症状がある者に接する場合、積極的に手指衛生を行う。また、患者が使用したリネン類から感染した報告があることから、使用したリネン類や衣類の共有を避けるほか、扱う場合は手袋などを着用して直接的な接触を避け、密閉できる袋に入れて持ち運び、通常の洗濯用洗剤を用いて洗濯を行う。洗濯した後は再利用可能である。リネン類などを扱う際は、手指衛生(流水と石鹸による手洗い、または擦式アルコール手指消毒薬での消毒)を頻回に行う。
ヒトから動物へ感染する可能性もあることから、ペットとも、直接もしくはリネン類などを介した接触を避ける。
2)病院における確定例、疑い例への感染対策について
確定例および疑い例に対しては飛沫予防策、接触予防策を取る必要がある。加えて、エムポックスの主な感染経路は接触感染や飛沫感染であるが、水痘、麻疹等の空気感染を起こす感染症が鑑別診断に入ること、エムポックスに関する知見は限定的であること、他の入院中の免疫不全者における重症化リスク等を考慮し、現時点では、医療機関内では空気感染予防策も合わせて実施することが推奨される。具体的には、可能な範囲で患者を換気良好な部屋(個室が望ましい)に収容し、N95マスク、手袋、ガウン、ゴーグルなどの眼の防護具を適切に着用する。
国内における感染対策の詳細については、「エムポックス診療の手引き 第2.0版」、「エムポックス感染対策マニュアル」を参照のこと。
3)ワクチンについて
天然痘のワクチンである痘そうワクチンがエムポックス予防にも有効であり、WHOも暫定ガイダンスにおいてエムポックスに対するワクチン接種を推奨している(WHO, 2022)。天然痘の撲滅を受け、日本では1976年以降、痘そうワクチンの接種は行われていなかったが、国内では2022年8月、日本で開発されたLC16m8株由来の弱毒化生ワクチン(以下、LC16ワクチン)によるエムポックスの予防に関する効能・効果が追加承認された。加えて、WHOは2024年11月、LC16ワクチンを緊急使用リストに追加した(WHO, 2024d)。
WHOはエムポックス患者の接触者に対して、発症リスクと重症化予防を目的として、曝露後14日以内かつ発症前、理想的には曝露後4日以内の接種を推奨しており(WHO, 2022)、国内においても臨床研究の枠組みで曝露後予防接種が可能である。
ただし、痘そうワクチンのエムポックスに対する有効性に関する近年の知見はその多くがクレードIIbの流行における報告である。クレード Iに対するヒトでの知見は限定的であることから、引き続き知見の蓄積が必要である。
国内におけるワクチンの詳細については、「エムポックス診療の手引き 第2.0版」を参照のこと。
感染症法における取り扱い
感染症法において4類感染症に指定されており、診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届出が必要である。
届出基準、届出様式は厚生労働省ホームページを参照のこと。
また、2022年以降の流行を受け、医療機関、自治体に対して、情報提供および協力依頼が発出されている。最新の状況については厚生労働省ホームページにある自治体、医療機関向けの情報を参照のこと。
関連項目
※これらの文書は状況に応じて更新される可能性がある
参考文献
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https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou11/01-04-13.html. - 厚生労働省. エムポックスに関する情報提供及び協力依頼について. 令和6年8月16日最終改正.
https://www.mhlw.go.jp/content/001184502.pdf
更新履歴
感染症の話<サル痘> IDWR 2006年14号
https://idsc.niid.go.jp/idwr/kanja/idwr/idwr2006/idwr2006-14.pdf
サル痘とは(令和4年5月20日改訂)
https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/408-monkeypox-intro.html
エムポックスとは(令和5年5月26日改定)
政令改正に伴い、「サル痘」から「エムポックス」に名称変更