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妊娠中に風疹IgM抗体陽性であったが風疹HI抗体, 風疹IgG抗体陰性であった症例について

(IASR Vol. 43 p7-9: 2022年1月号)

 
はじめに

 風疹に対して免疫の不十分な女性が妊娠初期に風疹ウイルスに感染すると, その児が先天性風疹症候群(congenital rubella syndrome: CRS)を発症することがある。CRSは古典的には白内障, 難聴, 心疾患を3徴とする先天性感染症であり, 胎児死亡も起こり得る極めて重篤な病態である。妊娠中に母体の風疹ウイルス感染や, 胎児がCRSの可能性があると告げられることは, 妊婦やその家族にとって大きな精神的負担となることは想像に難くなく, 心理的ケアも含めた適切なマネージメントをするためにも正確な診断は極めて重要である。わが国においては, 風疹ウイルスの血清学的診断には赤血球凝集抑制(HI)法, 酵素抗体(EIA)法が用いられている。今回我々は, 妊娠初期に風疹IgM抗体が陽性であったが, 一貫して風疹HI抗体, 風疹IgG抗体が陰性であった妊婦例を経験した。出生した児の咽頭ぬぐい検体での風疹ウイルス遺伝子検出はRT-PCR法で陰性で, 各種検査結果からCRSではないと判断された。母体の風疹IgM抗体陽性の原因は風疹感染ではなかった可能性もあり, 経過を報告する。

妊娠分娩経過

 特に既往歴のない30歳の初産婦。妊娠前の風疹罹患歴は不明で, 風しんワクチン接種についても少なくともここ数年は実施していないが, 幼少期に接種したかどうかについては記録がなく不明であった。自然妊娠成立後, 妊娠経過を近医で管理されていた。妊娠初期の風疹HI抗体価は陰性(HI<8)であった。妊娠8週頃に腹部に掻痒感のある発疹が出現したが, 近医皮膚科では中毒疹ではないかと言われた。発熱やリンパ節腫脹等の随伴症状はなく, 本人の周囲に風疹を含む発疹性疾患の流行や接触はなかった。妊娠20週頃から推定体重-1.6SD程度の胎児発育遅延が指摘されていた。妊娠20週の風疹HI抗体価は引き続き陰性(HI<8)であったが, 風疹IgM 5.62(ウイルス抗体EIA「生研」ルベラIgM, デンカ株式会社を使用)(基準値:陽性>1.20, 陰性<0.80)と陽性であったため, 妊娠23週に今後の管理目的に当院産科に紹介となった。当院で行った再検査でも風疹HI抗体価<8, 風疹IgM抗体(EIA法)6.73(+)と, 前医と同様の結果であり, 当院で初めて測定された風疹IgG抗体(EIA法)は<2.0と陰性であった(ウイルス抗体EIA「生研」ルベラIgG, デンカ株式会社を使用)。その他, 単純ヘルペスウイルス, ヒトパルボウイルスB19, トキソプラズマの抗体価を確認し, いずれも未感染または既感染パターンであった。検査キットの不具合による風疹IgM抗体偽陽性の可能性も考慮し, 国立感染症研究所ウイルス第三部第二室の協力のもと, 妊娠23週の当院初診時の残血清を用いて複数の検査キットで検査を行った()。原理の異なる複数のキットでIgM陽性であったことから, 検査キットの不具合による偽陽性は否定的と考えられた。本人にIgG産生不全があり, 風疹IgG抗体やHI抗体が上昇していなかった可能性を想定して, 総IgGやいくつかのウイルス特異的IgGを測定したが, 総IgG786mg/dLと正常範囲で, 少なくとも単純ヘルペスウイルスIgG陽性は確認できたことから, IgG産生不全は否定的と考えられた。風疹以外の他のウイルス感染や, リウマトイド因子の存在下で風疹IgM抗体が偽陽性になる事象が報告されていることから1-3), 風疹IgM抗体が偽陽性となり得る可能性がある他のウイルスや自己抗体の測定を妊娠29週で実施した。EBウイルス, 麻疹ウイルス, サイトメガロウイルスに対する抗体価はすべて陰性で, リウマトイド因子, 抗カルジオリピン抗体, 抗Jo-1抗体, 抗核抗体, 抗SS-A抗体, 抗SS-B抗体などの自己抗体もすべて陰性であった。妊娠29週に風疹抗体価を再検したが, 風疹IgM抗体(EIA法)6.81(+), IgG抗体(EIA法)<2.0と, やはりIgM抗体陽性, IgG抗体陰性のパターンであった。これらの結果から, 母体の風疹感染の可能性は低いと考えられつつも否定することができなかったため, 出産後に児の検査を実施するまではCRSの可能性も念頭に置いた妊娠管理, 感染対策を行う方針とした。また, 公衆衛生上の影響も考慮し, 当院での管理を開始した時点で, 経過や対応方針について管轄保健所と情報を共有した。妊娠40週1日に陣痛発来して入院し, 妊娠40週2日にオキシトシンで分娩誘発し, 同日吸引分娩で出産した。

児の出生後経過

 在胎40週2日, 頭位経膣分娩で仮死なく出生した。体重2,493g(-1.71SD, 4.3 percentile), 身長48.5cm(-0.60SD, 27.3 percentile), 頭囲32cm(-1.11SD, 13.2 percentile)の非対称性small for date児であった。患児血の検査では, 血小板減少, 肝機能異常, 総IgM上昇などの先天性感染症を疑う異常所見を認めなかった。風疹IgM抗体(EIA法)0.06(-), IgG抗体(EIA法)<2.0(-)であったほか, トキソプラズマ, 水痘帯状疱疹ウイルス, サイトメガロウイルス, 梅毒それぞれの抗体価は未感染または移行抗体パターンであった。頭部, 心臓, 腹部超音波検査で異常所見を認めなかった。聴力スクリーニング検査で異常を認めず, 眼科診察では白内障や眼底異常所見を認めなかった。管轄保健所を経由して実施した咽頭ぬぐい検体での風疹ウイルス遺伝子検査はRT-PCR法で陰性であった。これらの検査結果を基に, 児のCRSは否定的と判断した。

考 察

 本邦では妊婦に対して妊娠初期に風疹HI抗体価を測定することが推奨されており, 風疹患者との明らかな接触があった場合, 発疹や発熱, 頸部リンパ節腫脹などの症状を有し風疹罹患が疑われる場合, HI抗体価が256倍以上の場合には風疹を疑い, 風疹ウイルスの感染診断検査が行われる4)。感染診断検査には, ペア血清HI抗体価および風疹特異的IgM抗体価測定を行うことが推奨されている4)。本症例ではHI抗体価・風疹IgG抗体は妊娠経過を通して一貫して陰性であったが, 複数キットでの風疹IgM抗体陽性が確認された。EBウイルス, サイトメガロウイルス, ヒトパルボウイルスB19, 麻疹ウイルスなどの風疹以外の感染症によるIgM抗体やリウマトイド因子との交叉反応性による偽陽性も報告されているが2,3), 本症例ではこれらの関与は否定的であった。その他, 自己抗体の存在下に風疹IgM抗体が偽陽性になる可能性5)も想定して考え得る検査を行ったが, いずれも陰性であった。周囲での風疹の流行がなかったこと, IgG抗体産生不全がないにもかかわらず経過を通して風疹IgG抗体が陽性とならなかったことからは, 今回の症例は風疹ウイルス感染ではなく, これまで認識されていない風疹IgM抗体と交叉反応性を示す何らかの物質による偽陽性の可能性が高いのではないかと考えられたが, 残念ながらそのような物質の同定には至らず, 今回の症例で風疹IgM抗体が陽性になった理由は最終的に不明であった。妊娠初期の風疹IgM抗体の結果は妊娠継続に関する判断材料になり得るなど, 非常にインパクトが大きく, 妊婦や家族に与える精神的負担は大きい。また, 風疹ウイルス感染の可能性が否定できない以上, 児の検査結果が出るまでの間, 厳密な接触予防感染対策が必要となり, 医療機関側の負担にもなり得る。今回, 出生した児においてCRSを否定できたことは幸いであったが, 今後, 今回のような事例をなくすためには, 風疹IgM抗体が偽陽性となり得る原因についてのさらなる検討や, 偽陽性が起こりにくいキットの開発などが期待される。また, 風疹罹患歴不明, 風しんワクチン接種歴不明で, 風疹IgG抗体が陰性であったことから, 今後の風疹ウイルス感染を予防するために2回の風しん含有ワクチンの接種が望まれる。

 謝辞:児の検査に関しまして貴重なご助言をいただきました東京都健康安全研究センター・吉田 敦先生, 中野区保健所・関 なおみ先生にお礼申し上げます。

 

参考文献
  1. Meurman OH, et al., J Clin Pathol 31(5): 483-487, 1978
  2. Best JM, et al., 325(7356): 147-148, 2002
  3. Charlton CL, et al., Curr Treat Options Infect Dis 8: 329-342, 2016
  4. 日本産科婦人科学会, 産婦人科診療ガイドライン-産科編2020
    https://www.jsog.or.jp/activity/pdf/gl_sanka_2020.pdf
  5. De Carolis S, et al., Lupus 27(5): 841-846, 2018

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