クリプトコックス症の治療

(IASR Vol. 36 p. 191-192: 2015年10月号)

クリプトコックス症を治療する際、原則として臨床診断あるいは確定診断された症例に対して標的治療が行われるが、選択される抗真菌薬の種類および投与期間は、宿主の免疫状態や中枢神経系病変の合併の有無などによって異なる。表にその概略を示す。

A. 脳髄膜炎を有する場合
1）免疫不全状態の場合 (HIV感染者および固形臓器移植患者)：従来から初期治療におけるフルシトシン (flucytosine; 5-FC)の併用は予後を改善することが知られており¹⁾、2週間のアムホテリシンB (amphotericin B; AMPH-B) (0.7～1mg/kg/日)の点滴静注と、5-FC （100mg/kg/日)経口投与の併用に引き続き、フルコナゾール (fluconazole; FLCZ) (200～400mg/日)経口あるいは点滴静注投与による強化・維持治療が行われる。HIV患者を対象とした最近の無作為化試験では、AMPH-B 1mg/kg/日 4週間に5-FC 100mg/日を2週間併用すると、AMPH-B単独群やFLCZ 800mg/日併用群と比較し、生命予後が優れると報告されている²⁾。リポ化AMPH-B (L-AMB)と5-FC併用に関する報告は少なく、エビデンスレベルとしてはまだ低いが、腎機能障害が認められる症例では特にその使用が考慮される。小規模研究ではあるが、L-AMB 4mg/kg/日のAMPH-B 0.7mg/kg/日に対する優位性について報告されている³⁾。一方、固形臓器移植患者では免疫抑制剤としてカルシニューリン阻害薬が使用されている場合が多く、AMPH-Bとの併用で腎機能障害が出現する危険性が高いため、初期治療としてL-AMBと5-FCの併用に引き続き、FLCZ 200～800mg/日の強化・維持療法が推奨されている⁴⁾。初期治療薬の投与期間は、症例ごとの治療反応性を臨床的に評価し、適宜変更すべきであり、治療開始2週間後の髄液培養は、治療効果判定や予後予測などに有効であるといわれている⁵⁾。

2） 1)以外の免疫不全状態および免疫正常の場合：患者の基礎疾患が極めて多彩 （悪性腫瘍、膠原病、腎疾患、血液疾患、ステロイド長期使用など）であるため、抗真菌薬の投与期間や投与量は、個々の症例によって変更を要するが、通常4週間以上のAMPH-BまたはL-AMBと5-FCの併用投与に引き続き、FLCZによる8週～12カ月間の強化・維持療法が推奨されている⁴⁾。

B. 脳髄膜炎を有しない場合
症状が軽症～中等症の肺クリプトコックス症では6～12週のFLCZ 400mg/日が、重症の肺クリプトコックス症およびクリプトコッコーマを有する場合は、脳髄膜炎と同様の治療を12週間行う⁴⁾。本邦のガイドラインでは、脳髄膜炎の合併のない軽症～中等症の肺クリプトコックス症において、基礎疾患のない患者ではFLCZ 200～400mgを3カ月間、何らかの基礎疾患があれば6カ月間の投与が推奨されている⁶⁾。

C. Cryptococcus gattii 感染症の治療
C. gattii はC. neoformans に比べ、健常人に多く発症し、脳髄膜炎などの中枢神経系感染症を合併する頻度が高く、重症化しやすいことで知られている。またin vitroでは薬剤感受性であるにもかかわらず、抗真菌薬治療に対し臨床的抵抗性を示すことも多い。C. gattii 感染症治療のエビデンスは少なく、米国感染症学会のガイドラインではC. neoformans に準じた抗真菌薬の選択が推奨されている⁴⁾。培養陽性で診断したC. gattii 感染症86例 （中枢神経系感染症の合併 73例、肺病変のみ 10例）の最近の後方視的研究によると、AMPH-Bと5-FCの併用投与を中枢神経系感染症が合併した場合は6週間、肺病変に限定した場合には2週間と、短期間の継続で比較的良好な臨床効果が得られたとの報告もある⁷⁾。難治例に対する組換えインターフェロン（IFN）-γの有効性については明らかではない。

国立感染症研究所真菌部　中村茂樹