梅毒合併妊婦に対する治療と先天梅毒の現状

1. はじめに

梅毒は, 世界中で現在流行している。国内では2022年に梅毒感染者数が, 1999年4月に感染症法上の5類感染症の全数把握対象疾患に定められて以来初となる10,000人を突破した。2012年まではMSM（men who have sex with men）の中でわずかにみられていた梅毒が, 2013年以降では, 女性感染者が急増した。女性感染者の3/4は20～30代であり, 若年層が中心である。さらに, 母子感染症である先天梅毒が増加している。梅毒合併妊婦は年間200例を超え, 先天梅毒は2012年まで年間数例であったものが今では年間20例を超えている。

2. 梅毒合併妊婦の現状

日本産科婦人科学会の女性ヘルスケア委員会内の感染症実態調査委員会で実施した全国調査「性感染症による母子感染と周産期異常に関する実態調査」では, 年間14万分娩をカバーしている地域中核病院へのアンケート調査において, 2012～2016年の5年間に166例の梅毒合併妊婦が報告され, 20例の先天梅毒が発生していた^1）。

この実態調査から, 梅毒合併妊婦の特徴が推定された。梅毒合併妊婦のうち, 1/4は妊婦健診の未受診・不定期受診妊婦であった。これらの妊婦は妊娠初期スクリーニング検査が抜けてしまい, 治療開始が遅れていた。また母体年齢は, 10～20代が70％を占め, 若年妊婦が多い。このような妊婦（社会的ハイリスク妊婦とオーバーラップする）は, 梅毒合併のリスクも高いことがうかがえる。梅毒合併妊婦のうち, 有症状は10％のみであり, 90％は検査によって判明していることから, 妊娠4カ月で全妊婦に対して, 公費で実施される妊婦健診の初期スクリーニング検査における梅毒抗体検査で発見されていることがうかがえる。感染症発生動向調査の届出項目の中に妊婦の記載が含まれるようになった2019年以降, この4年間は毎年200名強の梅毒合併妊婦が報告され続けている。

3. 先天梅毒と日本の現状

梅毒合併妊婦では, いわゆるTORCH症候群の「O（Others）」として先天梅毒のリスクがある。妊婦が感染していると胎盤を介して胎内感染し, 胎児への影響と, 出生児に先天異常を発症する。この垂直感染は後期梅毒でも起こり得る点が性行為感染（水平感染）と異なる。

先天梅毒の胎児では, 胎児発育遅延, 肝脾腫, 心奇形, 紫斑, 小頭症, 水頭症, 脳内石灰化などを発症する。また出生児では, 難聴, 失明（網膜炎）, 精神発達遅滞, 白内障, 骨軟骨炎, 斑状発疹, 水疱状発疹, 角膜炎, Hutchinson歯, などを発症する。

妊婦の母体が感染する時期は, 妊娠週数の何週でも母子感染し得る。また妊婦が梅毒に感染する時期は, 妊娠中とは限らない。妊娠前から感染している妊婦では母子感染のリスクが高い。再感染の場合でも母子感染のリスクがある。

国内では, 梅毒合併妊婦が増えた結果, 先天梅毒も増えている（図）。2013年までは先天梅毒児の届出数は年間10名以下であった。それまでは何十年もその状態が続いていた。しかし, 2014年から徐々に増え始め, 2019年には23名となり, その後20人台で高止まりの状態である。先天梅毒の発生数は, 梅毒流行期に入る前の10倍近くとなっている。

4. 母子感染予防のための梅毒合併妊婦の治療

母子感染予防として梅毒合併妊婦に対して, ベンジルペニシリンベンザチン筋注製剤（BPG）が世界保健機関（WHO）および米国疾病予防管理センター（CDC）で推奨されている唯一のレジメンである。その根拠となった論文では, 梅毒合併妊婦コホートに対して早期梅毒に1回, 後期梅毒に1週間間隔で3回のBPGを投与し, 先天梅毒症例の98.2％（早期梅毒97.1％, 潜伏期間不明の梅毒を含む後期梅毒100％）を予防したと報告している^2）。

一方, 歴史的に経口ペニシリン製剤のみを用いてきた日本では, 日本産科婦人科学会を中心としたチームで, 経口ペニシリン製剤による母子感染予防効果を調査した^3）。80例の梅毒合併妊婦コホートの内訳は, 早期梅毒39％, 後期梅毒61％であり, アモキシシリン（AMPC）もしくはアンピシリン（ABPC）の内服期間は中央値60日であった。80例のうち, データ欠損を除いた71例中, 母子感染例は15例（21％）（生産・先天梅毒13例, 死産1例, 流産1例）であった。

出産60日以前から十分な梅毒に対する治療を施行された母体57例については, 母子感染率は9例（14％）であった（表）。AMPCとABPCの母子感染率の比較では, AMPCが6例（12％）, ABPCが3例（27％）で, 有意ではないもののABPCでは母子感染が起こりやすい傾向があった（p＝0.11）。

15例の母子感染例のうち, 8例は妊娠20週以前, 7例は20週以降であったことから, 母子感染の有無と妊娠週数は関連がなかった。母子感染例の約半数は, 妊娠12週の妊娠初期スクリーニングによる梅毒抗体検査で発見されており, 初期スクリーニングで発見され治療されても母子感染を防げなかったことになる。

梅毒感染妊婦が無治療の場合には, 40％におよぶ児が死産または新生児期に死亡する可能性がある^4）ということから, 経口ペニシリン製剤による母子感染予防は一定の効果があることが分かった。しかし, 経口ペニシリン製剤を十分量妊婦に内服治療しても14％で母子感染が成立してしまう結果であった。世界標準であるBPG筋注が日本でも使用できるようになったので, 経口ペニシリン製剤からBPG筋注にシフトする必要があるかもしれない。ただし, 梅毒治療開始後24時間以内に起こり得る, 頭痛, 筋肉痛, 発熱を頻繁にともなう急性の発熱反応が発症するJarisch-Herxheimer反応に注意が必要である。妊婦はJarisch-Herxheimerのリスク因子であり, 40-50％で起こるともいわれている。この反応が起こると, 母体内でサイトカインストームのような状態が起こり, 切迫早産兆候や胎児機能不全（いわゆる胎児仮死）が起こり得る。妊婦の梅毒治療では入院下での加療が望ましいと考えている。

参考文献