インバウンド真菌症（ヒストプラスマ症）

ヒストプラスマ症はHistoplasma spp.（ヒストプラスマ属菌）による感染症であり, 近年診断症例数が増加している。カプスラーツム型ヒストプラスマ症（H. capsulatumによる）の流行地の中心は米国中央部のミシシッピ渓谷からオハイオ渓谷である。その他の国・地域（中南米, 東南アジア, オーストラリア, ヨーロッパなど）にも広範囲・散発的に流行地がみられる。一方, ズボアジィ型ヒストプラスマ症（H. duboisiiによる）は, 中部および東部アフリカ（特にウガンダ, ケニア, ガボン, コンゴ共和国, コンゴ民主共和国）などの特定地域でみられる。ズボアジィ型ヒストプラスマ症は皮膚, 骨, 軟部組織が病変部位となることが多い。皮膚病変は潰瘍をともなう多発性丘疹が多い。骨病変は無痛性で, 多発性であることが多い。播種型は多臓器を侵し, 極めて予後不良である。

以下, 世界的に最も頻度の高いカプスラーツム型ヒストプラスマ症について述べる。なお, 国内発症例のなかには明らかな渡航歴を認めないものもある^1）。

本菌はコウモリの排泄物中に多く生息するとされ, 流行地の洞窟探検後の多発感染事例が報告されている^2）が, 洞窟探検のエピソードがない症例も多い。感染しても90％では不顕性感染で終わる。感染形態は酵母型で（図1）, 生体内ではマクロファージなどに貪食され, 通常は数週間で細胞性免疫の賦活化により肉芽腫が形成され石灰化して治癒する。しかしながら, ときに菌が宿主内で潜伏し, 数カ月あるいは数年後に発症することがある。

病　型

A. 急性肺ヒストプラスマ症: 感染者のおよそ5％程度の症例で急性肺ヒストプラスマ症を発症する。菌体を吸入後, 数週間の潜伏期を経て非特異的なインフルエンザ様症状（発熱, 全身倦怠感, 頭痛, 胸痛, 乾性咳嗽など）で発症する。症状は一過性で, 大部分は3～4週間で自然治癒する。倦怠感が数カ月持続することもある。胸部CT画像では両側多発性の小結節影（図2）ないしは浸潤影が典型的である。縦隔・肺門リンパ節腫脹や胸水貯留などもみられる。陰影は数カ月で消退傾向となっていくが, しばしば石灰化を残す。縦隔リンパ節腫脹にともない胸痛, 咳, 嚥下障害をきたすことがある。また小児では気管支の圧排にともなって無気肺が出現することもある。

免疫低下宿主や, 健常者であっても大量の菌に曝露した場合, 発熱, 悪寒などのほか呼吸困難, 体重減少, ときに肝脾腫などで急激な発症をみることがある。胸部CT画像では両側性のびまん性網状粒状影, 粟粒性陰影などを呈する。症候は極めて重篤で, ときに急性呼吸窮迫症候群（ARDS）をともなう場合もある。稀に縦隔リンパ節の腫脹が著明となり, 互いに癒合しつつ乾酪壊死へと進展する肉芽腫性縦隔炎（granulomatous mediastinitis）や, 縦隔・肺門リンパ節腫脹から進展し気管支や血管に浸潤する線維性縦隔炎（fibrosing mediastinitis）を発症することがある。

B. 慢性肺ヒストプラスマ症: 急性肺ヒストプラスマ症症例のごく一部で自然治癒せず感染が進行し, 肺への空洞形成や線維化などが起こり, 持続的な肺炎症状, 湿性咳嗽, 喀血, 全身倦怠感の遷延, 体重減少, 呼吸不全などを呈するものがある。慢性閉塞性肺疾患（COPD）など肺に基礎疾患を有する患者に多い。病初期に胸部画像上, 区域性の肺炎像を呈するが, 多くは自然に消退, その後同部位に空洞形成や線維化をきたす。病変は上肺野（肺尖部）に優位で, 進行すると下肺野に進展する。病変部周囲の胸膜肥厚をしばしば認める。胸水貯留は稀である。結核, サルコイドーシスなどとの鑑別を要する。進行性呼吸不全で致死的となりうる。

C. 播種性ヒストプラスマ症: 後天性免疫不全症候群（AIDS）, 血液悪性疾患, 臓器・血液幹細胞移植, 免疫抑制薬使用, 先天性T 細胞欠損などの細胞性免疫不全が存在する患者では, 酵母がマクロファージ内で増殖し, 播種に進展する。新生児も播種性病型のリスク因子とされている^3）。急性の経過, 慢性の経過を示す場合がある。急性に経過する場合には, リンパ節腫脹, 高熱, 悪寒, 全身衰弱などをともない, 肝脾腫, 消化管出血にともなう貧血などが認められる。慢性の場合には, 口腔, 咽喉頭, 口唇, 鼻粘膜や亀頭などを中心とした粘膜潰瘍, 肝機能障害（肝脾腫）, 副腎機能障害, 心内膜炎などをともなう。重症例では, ショック, 呼吸不全, 肝不全, 腎不全, 血液凝固異常などが認められることがある。中枢神経系の病変は5-20％にみられ, 髄膜炎, 脳実質内病変, 脳血管障害, 脳炎などを呈する。画像所見として, 肺野の粒状網状影・粟粒影, 肝脾腫, リンパ節腫大や副腎腫大を認めることがある。

検査・診断

尿中抗原検査が利用可能である。感度98％, 特異度97％とされるが他の属の真菌（Blastomyces属, Paracoccidioides属など）において交差反応が起こる可能性が指摘されている。

確定診断のために, 可能な限り病変部組織の採取を行い病理学的検索を行う。主な検体としては肺生検, 播種型ではリンパ節, 血液, 骨髄, 肝臓, 粘膜などの病変部位である。感染力が極めて強く取り扱いには十分な注意が必要で, 培養は一般医療機関では行わず, 専門の施設（国立感染症研究所真菌部もしくは千葉大学真菌医学研究センター）に依頼する。

治　療

治療はイトラコナゾールもしくはアムホテリシンBリポソーム製剤を用いる。フルコナゾールも有効性の報告があるが, イトラコナゾールに劣ることが示されているため, 使用の際には注意深い観察が必要である。ボリコナゾールの有効性が期待されるが, 症例数が少なくエビデンスは不十分であるため, 他薬が使用できない場合の第二選択として考慮する。

軽症あるいは中等症の急性肺ヒストプラスマ症ではイトラコナゾール, 重症・びまん性病変の場合は, 初期治療としてアムホテリシンBリポソーム製剤, その後イトラコナゾールを投与する。

慢性肺ヒストプラスマ症ではイトラコナゾールを1～2年投与する。イトラコナゾールを3カ月間投与しても改善がみられないとき, あるいは重症例はアムホテリシンBリポソーム製剤を投与, その後イトラコナゾール投与とする。

播種性ヒストプラスマ症ではアムホテリシンBリポソーム製剤を投与後, イトラコナゾールを投与する。中枢神経病変合併時はアムホテリシンBリポソーム製剤を用いる。

参考文献