2013年に沖縄県西表島で発生したレプトスピラ症

2013年の夏季に沖縄県西表島の河川を感染源とするレプトスピラ症が多発したので、その概要を報告する。

同年６～10月、八重山地域の医療機関からレプトスピラ症を疑う症例の検査依頼が当研究所に、また西表島を旅行後に本土で発症した観光客の検査依頼が横浜市および岩手県から国立感染症研究所にあり、PCR検査、抗体検査および分離菌の同定検査を実施した。

実験室診断によりレプトスピラ症が確定した８例を表１に示す。陽性者の年齢は、10代、20代および40代が各２名、50代および60代が各１名で、性別は全員男性であった。感染月日が明らかな４例の潜伏期間は、５～11日であった。感染地域は８例とも西表島で、川や滝でのレジャー活動または労働が感染機会と推定された。検査結果は、血液から菌が分離された症例が４例､抗体検査またはPCR検査で陽性と診断された症例が４例であった。感染血清群は、Pyrogenesが５例､ Hebdomadisが２例、Grippotyphosaが１例であった。PCR検査を実施した６例中５例が陽性であったが、そのうち４例は血液または尿のどちらか一方が陽性であった。また、両方とも陰性であった１例（No.５）は、抗菌薬投与後に検体が採取されたとのことであった。以上のことから、PCR検査を実施する際には、急性期の血液と尿の両方を検体とし、抗菌薬投与前に検体が採取されていたかどうかを確認することが、診断の信頼性を確保する上で重要と思われた。

確定診断８例の主な臨床症状として、発熱が８例すべてでみられ、眼球結膜充血が６例，筋肉痛が５例、消化器症状（下痢・嘔気等）が４例、関節痛、ショック症状および頭痛が３例、黄疸が２例、リンパ節腫脹および髄膜炎様症状が１例でみられた。No.1以外の７例が入院を要した。血液検査の各中央値は、T-Bil 1.2 mg/dL、AST 48.5 IU/L、ALT 60.5 IU/L、BUN 19.9 mg/dL、Cre 1.5 mg/dL、CRP 18.5 mg/dL、WBC 11445/μL（好中球89.0％）、Hb 14.2 g/dL、PLT 16.4/μLで、肝機能障害が５例、腎機能障害が４例、播種性血管内凝固症候群（DIC） が１例でみられた．また８例すべてでCRP の高度上昇がみられた。尿検査では、検査した７例中４例が尿潜血陽性、３例が尿蛋白陽性であった。

レプトスピラ症は急性熱性疾患で、感冒様の軽症型から、黄疸、出血、腎不全を伴う重症型（ワイル病）まで、その臨床症状は多彩である。通常５～14日の潜伏期の後に、38～40℃の発熱、悪寒、頭痛、筋痛、結膜充血などの初期症状をもって発病する。今回の８例のうち、重症型の３主徴のいずれかを呈した症例はNo.4～7の４例で、No.7では髄膜炎も合併してみられた。これら４例は発症から受診までの日数が４日以上経過していた。一方、発症から受診までの日数が２日以内であった２例（No.1および3）は、肝機能および腎機能に異常はみられず、発熱も37℃台と比較的軽症であったことから、早期受診・早期診断の重要性がうかがえた。

西表島は面積の90％が亜熱帯の自然林で覆われ、イリオモテヤマネコ等の様々な生物が生息し、夏季には数多くある川や滝でのカヌーやトレッキング等のエコツーリズムが人気である。過去、西表島を含む八重山地域では、1999年夏季に河川でのレジャーに携わる人々の集団発生 (IASR 21: 165-166, 2000)や、西表島旅行中に感染し帰省後に発症した例（IASR 24: 327, 2003およびIASR 29: 8-10, 2008）が報告されている。また、2005～2012年においても、当所の検査で西表島河川での感染者が毎年確認されている。2013年は３月に新石垣空港が開港し、首都圏からの直行便の運航が可能となったことで、４～９月の八重山入域観光客数は556,818人と過去最高を記録した（前年比34.5％増）。今後も観光客数は高い水準で推移すると思われることから、西表島のレジャー関連業者や観光客に向けたレプトスピラ症の予防と早期受診に関する知識の普及啓発が重要と思われた。

静岡県で開催されたトライアスロン参加後に感染したと推定されたレプトスピラ症の１例

背　景
1970年代初めまでは年間50例以上の死亡例が報告されていたが、近年の著しい患者数の減少から、多くの医療関係者にとってレプトスピラ症は過去の病気、あるいは輸入感染症の鑑別疾患と認識されることが多くなっている^1）。

過去の報告からは、農作業（高原での作業を含む）、河川でのレジャーや労働での感染が有名であり、またマレーシア・ボルネオ島で開催された冒険レースEco-Challenge-Sabah 2000の参加者におけるレプトスピラ症の集団発生にて、その感染リスクが広く知らされたことは記憶に新しい²⁾。しかしながら、発症例が多いことで有名な沖縄県は例外であるが、一般的には日本国内開催のトライアスロンが感染リスクとは考えられていないと思われる。今回我々は、静岡県天竜川支流にて開催されたトライアスロンのコースであった河川が感染源と推定されたトライアスロン参加後に発症したレプトスピラ症の１例を経験した。そのため、疫学的な有益性があると考え、ここに報告する。

症　例　
42歳日本人男性。2013年10月４日起床時から体熱感があったが出勤した。しかし、その日の午後には悪寒と体熱感が増強し、頸部リンパ節にも痛みが出るようになった。そのためロキソプロフェンを内服したが、解熱を得ることはできなかった。何とか勤務を終え自宅に戻ったが、この頃には、体中に痛みを感じるようになり、頭痛にも悩まされるようになっていた。自宅で検温したところ40.2℃であり、経口摂取もできなくなっていたために、夜間救急外来を受診した。インフルエンザ迅速検査が施行され、結果は陰性であり、アセトアミノフェンの処方がなされ帰宅安静加療となった。10月５日には、心窩部痛も始まり経口摂取はさらに困難となった。10月６日まで何とか自宅での安静加療を継続するも症状に改善の兆しがなかったため、10月７日当院を受診した。受診時には、悪寒、頭痛、心窩部痛、多関節痛、筋肉痛に加え、嘔気も出現していた。診察では、頸部は柔らかであり、頸部リンパ節は軽度触知するも圧痛なし。眼球結膜は充血し、心窩部に軽度圧痛を認めた。ケルニッヒ兆候認めず、皮膚には淡い紅斑と左右下肢に毛嚢炎を認めた。インフルエンザ迅速検査陰性であり、血液検査結果では、血小板11万/μLと軽度低下し、eGFR 51.1（mL/min/1.73m²）と低下し、血小板低下と急性腎不全を認めた。髄膜炎も鑑別にあがったため、髄液検査を行ったが、細胞数増加、蛋白増加、糖低下も認めなかった。

その他、咽頭痛なし。鼻汁なし。咳、くしゃみなし。下痢なし。銭湯や温泉にも行っていなかった。動物曝露歴は、自宅で飼っているイヌのみであるが、元気であり濃厚接触もしていなかった。職業は事務職であり、職場での体調不良者もいなかった。家族は妻、14歳の長女、11歳の次女の４人暮らしで、皆元気であった。特徴的な追加病歴として、2013年９月16日に発生していた台風18号が通過した後の９月23日、非常に濁っていた河川がコースとなっていたトライアスロンレースに参加をしていた。

レプトスピラ症の好発時期である９月に、レプトスピラ保有がネズミにて確認されていた静岡県³⁾の台風後でひどく濁っていた河川でのトライアスロン参加12日後の発熱、頭痛、眼球結膜充血、心窩部痛、全身の関節、筋肉痛の病歴とインフルエンザ迅速検査陰性、髄液所見異常なし、尿中レジオネラ抗原陰性、血小板低下、急性腎不全の検査所見からレプトスピラ症疑いの診断となり、同日入院加療となった。また、確定診断目的に国立感染症研究所細菌第一部へ、入院時採取した尿検体、髄液でのレプトスピラPCR検査を依頼した。

入院後はミノマイシンの静脈内投与が開始され、経口摂取もできるようになったため、その後はドキシサイクリンの内服へ変更となり、経過良好にて2013年10月11日退院となった。退院後に国立感染症研究所から結果報告がなされ、尿中レプトスピラPCR陽性、髄液PCR陰性であった。また11月15日退院後外来で採取した血清では、国内で報告のあるレプトスピラ15血清型生菌を用いた顕微鏡下凝集試験を行い、血清型Australisに対して5,120倍の凝集価が認められ、血清学診断としてもレプトスピラ症の診断となった。

考　察
レプトスピラ症の症状は非特異的であり、症状からの鑑別は多岐に及ぶ。日本国内でのレプトスピラ症発症例の多くは８～10月に集中している。また、台風の後での発症例の報告もあることから⁴⁾、８～10月の上気道症状を伴わないインフルエンザ様症状の患者の診察においては、淡水曝露歴有無の問診をとる習慣をつけておくことが、診断に重要と考えられた。

結　語
日本国内での８～10月開催の淡水をコースとしたトライアスロン参加が、レプトスピラ症の感染源となりうる可能性のあることを示唆する１症例を経験した。

野菜サラダを原因食品としたYersinia enterocolitica Ｏ8 による食中毒事例―東京都

事例概要：2013年４月25日、某予備校から「管内の寮で４月19日～25日の間、約20名の寮生が発熱、腹痛等の症状を呈しており、３名が入院している」と東京都北区保健所に連絡があった。寮では給食業者が寮生に朝夕の食事を提供していた。直ちに食中毒および感染症の両面から調査を開始した。

調査の結果、寮生92名のうち52名（すべて男性）が発症していた（発症率56.5％）。主な症状は、腹痛、発熱、頭痛、下痢であった。症状別発症者数を表１に、日別発症者数を図１に示した。後述のとおり、原因食品と決定した４月17日夕食の喫食から算定した潜伏時間は、37～175.5時間であった。

発症者および調理従事者の検便を実施したところ、発症者26名中18名、調理従事者11名中２名からYersinia enterocolitica（血清型 Ｏ8）が検出された。北区保健所は、５月１日、発症者の共通食が寮の食事に限定されること、症状および潜伏期間が同菌のものと一致することから、寮の食事を原因とする食中毒と判断し、３日間（平成25年５月１日～５月３日）の営業停止処分とした。

原因食品については、検食（４月14日～20日）等を検査したところ、４月17日夕食の野菜サラダ（ポークハムカツの付合せ）から同菌が検出された。野菜サラダを賄いとして喫食した調理従事者２名の検便からも同菌が検出されたこと、また、施設調査から、豚肉を扱った器具を介して二次汚染された可能性が高いことから、野菜サラダを原因食品と決定した。

検査結果：糞便検体は、すべてCIN寒天での直接分離培養で検出した。７名の発症者について糞便中のY. enterocolitica菌数を測定した結果、10³～10⁴個／ｇであった。 

原因食品を特定するために検食73検体、原材料６検体、給茶器の水１検体について検査を実施した。各食品にリン酸緩衝生理食塩水（PBS）を加え、４℃ 21日間培養後、培養液を対象に、ail 遺伝子（接着と侵入性に関与する病原因子の１つ）をターゲットとしたPCR法でスクリーニング試験を行った。その結果、１検体（野菜サラダ）が陽性となったため、この検体から集中的に菌の分離を試みた。

Y. enterocoliticaが検出された「野菜サラダ」の増菌培養液中には、CIN寒天に発育するYersinia以外の菌が非常に多く、Y. enterocoliticaの分離は非常に困難であった。増菌培養液に等量の0.8％KOH加生理食塩水を加え10秒間混和後に平板へ塗抹するアルカリ処理法は非常に有効であり、CIN寒天上に発育した集落から３集落を調べた結果、そのすべてがY. enterocoliticaであった。さらに、Y. enterocolitica Ｏ8群抗体を感作させた免疫磁気ビーズを作製し、培養液から集菌後にCIN寒天へ塗抹分離したところ、ほぼ純培養状にY. enterocoliticaの発育が認められ、釣菌した10集落すべてがY. enterocolitica Ｏ8であった。

今回の検査では、培養液から遺伝子検査でスクリーニング試験を行い、陽性であった検体に集中して目的菌の分離を行うことで、効率の良い検査を実施することができた。また、培養液中に夾雑菌が多い場合は、アルカリ処理や免疫磁気ビーズ法を用いた集菌法が非常に効果的であった。しかし、食品の増菌培養に３週間、菌の分離・同定を含めると約１カ月を要したことから、迅速な検査を実施するためには、さらに検討が必要であると考えられた。