侵襲性肺炎球菌感染症・侵襲性インフルエンザ菌感染症の発生動向
　　　　　―2013年4月からの5類全数届出の状況について―

背　景：1981年７月に開始された感染症サーベイランス事業によって、肺炎球菌およびインフルエンザ菌を原因とする髄膜炎は定点医療機関からの細菌性髄膜炎の報告の一部として収集され、1999年４月に感染症法が制定された後も、感染症法に基づく感染症発生動向調査において５類定点疾患として全国約460カ所の基幹定点からの週ごとの報告が2013年３月まで行われてきた。

７価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV7）は2009年10月にわが国で承認され、2010年11月から５歳未満の小児に対するPCV7接種の公費助成が開始された。2007年から始まった厚生労働省班研究（庵原・神谷班）における、2011年10月時点でのワクチン公費助成前後の比較では、髄膜炎で71％の減少、非髄膜炎で52％の減少となっている¹⁾。一方、2008年12月にはHaemophilus influenzae b型(Hib)ワクチン接種が開始され、2010年11月に５歳未満の小児に対するHibワクチン接種は公費助成対象となり、2013年４月の予防接種法の改正に伴いHibワクチンは定期接種に組み込まれた。厚生労働省班研究（庵原・神谷班）の調査結果から、2011年10月時点でのワクチン公費助成前後の比較では、髄膜炎で92％の減少、菌血症を伴う非髄膜炎で82％の減少となっている²⁾。

2013年４月にPCV7とHibワクチンが定期接種（Ａ類）の対象となったことを踏まえ、同時期から侵襲性肺炎球菌感染症（invasive pneumococcal disease: IPD）および侵襲性インフルエンザ菌感染症（invasive Haemophilus influenzae disease:ここでは以下IHDとする） が感染症法に基づく感染症発生動向調査において５類全数届出疾患となった。今回、感染症法に基づく届出状況について、2013年の患者発生動向の概要を中間報告する。

方　法：感染症サーベイランスシステム（NESID）に2013年４月１日～11月７日までに登録された症例に対し、患者の性別・年齢、症状や診断状況および病型などの疫学情報を集計した。また、届出情報に含まれる臨床情報や病原体検査所見から侵襲性感染症（菌血症、髄膜炎、肺炎）の確定診断を以下のように定義した。すなわち、１．菌血症：血液検体から培養またはPCR法で菌の遺伝子が検出された症例、２．髄膜炎：症状欄に「項部硬直」または「髄膜炎」の記載があるか、髄液から培養またはPCR法で菌が検出されたか、ラテックス法または イムノクロマト法にて菌抗原を検出した症例、３．肺炎：症状欄に「肺炎」の記載がある症例。これらの診断を基本として、１．菌血症（肺炎、髄膜炎を伴わない）、２．菌血症を伴う肺炎、３．髄膜炎（菌血症、肺炎の有無を問わない）の３つの臨床像に分類して集計した。

結　果：上記期間中の総報告症例数はIPD 671例、IHD 89例であった。IHDの総症例数はIPDの13.3％であった。表１にはIPD、IHDの臨床像別の症例数を示した。図１＆２にはIPDとIHD症例の年齢別構成を臨床像別に示した。年齢構成は、IPD、IHDともに5歳未満の小児と60歳以上の高齢者に症例の集積があり、二峰性の分布を示している。とりわけ、わが国の高齢者におけるIHDの集積は、今回初めて明らかになった。IPD、IHDのいずれにおいても男性が６割程度を占めた。IPD、IHDの致命率はそれぞれ5.8％、8.0％であり、死亡例はいずれの場合も高齢者に集中していた。小児のIPDでは、菌血症(64％)が最多で、菌血症を伴う肺炎、髄膜炎がそれに続いた。一方、成人のIPDでは、菌血症を伴う肺炎、菌血症がいずれも約４割であり、髄膜炎は２割程度であった。小児のIHDでは、菌血症（64％）が最多で、髄膜炎がそれに続いた。成人のIHDでは、菌血症を伴う肺炎(60％)が最多であり、菌血症がそれに続いた。髄膜炎は６％にとどまった。

考　察：2013年４月から約７カ月間におけるわが国のIPDおよびIHDの発生動向とそれぞれの臨床像の概要を明らかにした。今回の小児IPDの症例数では髄膜炎は16％にとどまり、菌血症が64％を占めていたが、この結果は、前述の庵原・神谷研究班で、PCV7導入前に比較して、髄膜炎が70％減少し、非髄膜炎は50％減少にとどまっている結果と矛盾しない¹⁾。また、わが国における小児のIPDの臨床像は菌血症が大半を占めていたが、この結果はPCV7定期接種導入前のオーストラリアのニューサウスウェールズ(NSW)州から報告された小児IPDの病像と一致する結果であった³⁾。今回の成人IPD症例の臨床像では菌血症を伴う肺炎と菌血症の両者が約４割を占めたのに対し、NSWにおける成人のIPDでは菌血症を伴う肺炎が ７～８割と大半を占めた点で今回のわが国の結果とは異なっていた²⁾。また、肺炎球菌による髄膜炎の症例数は小児より成人が多かった。

庵原・神谷研究班における小児IPD症例から分離された肺炎球菌の血清型分布の検討では、PCV7公費助成前には6B、14、23F、19Fの順に多かったのに対して、PCV7公費助成後には、血清型の割合は19A、6B、14、23Fの順に多いが、PCV7非含有血清型である19A、15A、 15B、15C、22F、6C等が増加している¹⁾。結果的に、PCV7公費助成前のIPDの原因菌の血清型カバー率は77.2％であったのに対し、公費助成後には44.4％まで減少しており、PCV7導入後の短期間で原因血清型の変化が明確になっている。このような非PCV7血清型によるIPDの対策として、2013（平成25）年11月からはPCV7に代わって13 価結合型肺炎球菌ワクチンが定期接種ワクチンとして導入され、今後は少なくとも血清型19AによるIPDは減少すると予想される。

Hibワクチン導入前に比較して、小児のIHDのうち髄膜炎は９割、菌血症を伴う非髄膜炎は８割が減少した背景もあり²⁾、今回の小児のIHD症例数は小児、成人の総症例数の25％に過ぎなかった。一方、今回わが国の成人におけるIHDの発生動向が明らかになり、成人とりわけ60歳以上の壮年～高齢者を中心に菌血症を伴う肺炎が多数例検出されたことは注目に値する。米国での1999～2008年におけるIHDの患者発生動向調査においても、小児では菌血症が主体であるのに対し、成人ではとりわけ高齢者で菌血症を伴う肺炎が大半を占めることが報告されている⁴⁾。

IHD患者由来の菌株の莢膜型は、任意接種前にはHibが97％、型別不能株（non-typable H. influenzae; NTHi）は3％に過ぎなかったが、公費助成開始後にはHibが83％、NTHiが17％とNTHiの割合が増加している²⁾。このようなHibワクチン導入後のNTHiによるIHDの増加は海外でも報告されており^5,6)、さらに近年ではa型の莢膜株(Hia)によるIHDの増加も報告されている⁷⁾。

このような小児におけるPCVおよびHibワクチンの定期接種化後のIPDおよびIHDの原因血清型の変化から、今後もこれらの侵襲性感染症の感染症発生動向のみならず、原因菌の血清型の動向を継続して監視する必要がある。しかしながら、感染症発生動向調査による届出は研究を目的としたものではないことから、原因菌の血清型診断はほとんどの症例で届出時には記載されていない。このため、平成25年度から厚生労働省班研究「成人の重症肺炎サーベイランス構築に関する研究」において、10道県におけるIPDおよびIHDの原因菌の調査を開始しており⁸⁾、今後地方衛生研究所に対する血清型診断の技術研修を支援する予定である。

(謝辞) 感染症発生動向調査には地方情報センター、保健所、医療機関の皆様のご協力に感謝申し上げます。

(IASR Vol. 35 p. 31-32: 2014年2月号)

＜速報＞フィリピン渡航者からの麻疹ウイルス遺伝子型B3の検出―川崎市

現在、わが国では麻疹排除に向けた取り組みが進んでおり、川崎市においても麻疹含有ワクチン接種の推奨や検査診断の推進など総合的な対策が進められているところである。市内における麻疹の検査確定例は、2012年は0例、2013年は１例（遺伝子型D8）のみであった。しかしながら、2014年１月に届出のあった川崎市内在住者３例全例から麻疹ウイルス遺伝子型B3が検出され、いずれもフィリピン渡航歴があったため、概要を報告する。

症例１：生後９カ月の男児で、2013年12月15日～2014年１月１日までフィリピンに渡航していた。2014年１月８日に発熱、咳、鼻汁、１月12日に発疹を認め、１月14日に医療機関を受診し、咽頭ぬぐい液、尿および血液を採取され入院となった。同居の兄は２回の麻疹含有ワクチン接種歴があったが、兄以外の家族にワクチン接種歴や麻疹罹患歴が不明の濃厚接触者がいたにもかかわらず、二次感染者の発生はなかった。また、感染可能期間中に、入院医療機関以外の医療機関にも受診歴があったため、管轄の区役所保健福祉センターより当該医療機関への情報提供と注意喚起を行った。その後の調査では、院内感染例や周囲への拡大は確認されていない。

症例２：12歳の女児で、2013年12月20日～2014年１月4日までフィリピンに渡航していた。2014年１月12日に発熱、１月14日に発疹を認め、市内医療機関を受診した。児は２回の麻疹含有ワクチン接種歴があり、典型的な麻疹の発疹とは異なることから、当初は水痘と診断されていた。しかしながら経過中に色素沈着を認め、フィリピン滞在中に麻疹と診断された患者との濃厚接触があり、曝露から発症までの期間が潜伏期間と一致することから、麻疹疑い例として１月16日に咽頭ぬぐい液、尿および血液を採取された。管轄の区役所保健福祉センターが積極的疫学調査を実施したところ、児は発症の２日前まで登校しており、同学年にワクチン未接種者が２名いることが判明したが、家族を含む接触者から二次感染者の発生は認めなかった。

症例３：33歳の女性で、2013年12月23日～2014年１月11日までフィリピンに渡航していた。2014年１月12日より発熱、１月15日に発疹を認め、１月17日に医療機関を受診し１月22日に咽頭ぬぐい液および尿を採取された。同居の子どもはワクチン接種歴があったが、夫はワクチン接種歴、麻疹罹患歴とも不明であった。また、区役所保健福祉センターによる調査の結果、感染可能期間内に他区の医療機関を受診していたことが判明し、医療機関を管轄する保健福祉センターから、情報提供と接触者に対する注意喚起およびワクチン接種の啓発を行った。その後の調査では、接触者からの二次感染者の発生はなかった。

本症例は発症前日にフィリピンから帰国しており、機内や空港周辺ならびに空港からの利用交通機関等での感染拡大を懸念して、本市の感染症担当者より千葉県、国立感染症研究所（感染研）感染症疫学センターおよび厚生労働省（厚労省）健康局結核感染症課に情報提供を行った。

川崎市健康安全研究所において、上記３例から採取された検体を用いてRT-PCR法によるH遺伝子およびN遺伝子の増幅を試みた結果、すべての検体から麻疹ウイルスN遺伝子が検出された。N遺伝子のDNAシークエンス解析では３例の遺伝子配列は100%の相同性を示し、系統樹解析の結果、B3型のクラスターに属することが確認された（図１）。

B3型は近年、主にアフリカで流行がみられていた株であったが、2013年以降フィリピンでも大きな流行がみられ、フィリピン保健省によると、2013年１月１日～12月14日までに死亡例12例を含む1,848例の麻疹症例報告があった¹⁾。またWHO西太平洋地域事務局によると、2013年のフィリピンにおける麻疹症例総数は死亡例26例を含む2,417例と報告されている²⁾。わが国においても、2014年２月５日現在、B3型は35件と他の型に比べ多く検出されている³⁾。また、2013年12月以降にB3型と診断された患者19例中、フィリピン渡航歴のあるものは16例にも上り、フィリピンでの感染リスクの大きさを示している。オーストラリアおよびニュージーランドにおいても、フィリピン、インドネシア、タイ、インド、スリランカ等アジア旅行の帰国者から麻疹患者が多数発生しており⁴⁾、西太平洋地域において遺伝子型が判明した麻疹症例のうちB3型の報告は、2012年はわずか８件であったにもかかわらず、2013年には137件と急増している²⁾。

現在、フィリピンをはじめとするアジア、オセアニア地域で麻疹ウイルスに感染するリスクは非常に高くなっており、今後は海外渡航者による輸入麻疹例の増加、さらには国内での二次感染の可能性も危惧される。

今回の３事例においては、市内の各区役所保健福祉センターが協力して積極的な疫学調査を行い、本庁や健康安全研究所と情報共有しながら同時に対策にも着手することができた。さらに、感染研感染症疫学センター、厚労省健康局結核感染症課、成田空港のある千葉県など他機関との情報共有や連絡を密に行うことで、今後の対策にもつなげることができたと考える。

感染症の拡大に境界線はなく、強い感染力を持つ疾患の拡大防止対策には関係各所の連携が非常に重要である。今回の麻疹ウイルス遺伝子型B3のように全国的に感染者が確認される場合には、速やかに接触者の洗い出しや疫学調査を行い、その情報を自治体の枠を越えて各種関係機関と共有することで感染の拡大防止に努めることが必要である。