渡航歴のない麻疹集団発生からのB3型麻疹ウイルス検出―愛知県

2013年８月23日～９月12日の期間に愛知県内で麻疹と診断された患者のうち、愛知県衛生研究所にて行った麻疹ウイルス遺伝子検査陽性を示した13例について、ウイルス検査の概要を報告する。このうち遺伝子型別のできなかった１例を除く12例の遺伝子型はB3型であった。保健所による疫学調査では、13例とも患者および同居者に患者発症前１か月間の渡航歴はない。なお患者番号はNESID届け出ID順に付番した。

１）８月上旬に同一医療機関来院歴のある者７名
患者２：９歳男児、麻疹含有ワクチン(MCV)接種歴なし、８月16日発熱。患者１：９カ月女児、MCV接種歴なし、８月18日発熱。患者12：26歳女、MCV接種２回、８月18日発熱。患者８：６歳女児、MCV接種１回、８月20日発熱。患者３：１歳男児、MCV接種歴なし、８月21日発熱。患者４：２か月女児、MCV接種歴なし、８月29日発熱・発疹、患者12の家族。患者５：11歳女児、MCV接種歴不明、８月28日発熱。

２）来院者の同居家族４名
患者９：１歳男児、MCV接種歴なし、母が受診、８月30日発熱。患者７：１歳男児、MCV接種歴なし、患者８の家族、８月31日発熱。患者６：35歳男、MCV接種歴不明、患者１の家族、９月２日発熱。患者10：３か月男児、MCV接種歴なし、患者12の家族、９月７日発熱。

３）上記医療圏を通勤し、患者との接触歴のない患者2名
患者11：39歳男、MCV接種歴なし、８月31日発熱。患者13：19歳男、MCV接種歴不明、９月６日発熱。

患者１～13より採取された血液（全血もしくは血清）、尿、咽頭ぬぐい液を検体として、RT-nested PCR法およびVero/hSLAM細胞を用いたウイルス分離による実験室診断を試みた。PCRの結果、患者12を除く12例については、提供された１検体以上より麻疹ウイルスNおよびH遺伝子（1st primerのproduct）が増幅され、N遺伝子の増幅産物について塩基配列を決定した。患者由来N遺伝子の部分塩基配列（456bp）はすべて同一で、系統樹解析の結果、B3型麻疹ウイルスに分類された（図）。この部分塩基配列は2013年福岡市がタイからの帰国者より検出を報告した配列および同年尼崎市から報告された配列と100％の相同性を示した（図、文献１）。H遺伝子nested primerによるproductが生成されなかった（文献１）点も福岡市の事例と同じである。なお患者12については第4病日に採取後冷蔵されていた血清を18日後に検査したところ、H遺伝子のみが増幅された。また、患者５名（１, ３, ４, ６, 10)由来検体より麻疹ウイルスが分離された。

愛知県では、2010年以降毎年輸入麻疹関連症例への対応がなされており、適切な時期に採取された検体が増えて遺伝子検出やウイルス分離率が向上している。2013年は、２月と３月に中国からの輸入各１例より遺伝子型H1を、３月と４月には渡航歴のない患者各１例より遺伝子型D9を検出しており、異なる遺伝子型の麻疹流入が繰り返し検知されている。今回の集団発生は、医療機関以外に接点のない患者５名が８月16～21日の期間に集中して発症しており、感染源は共通と考えられる。また、患者13名中MCV接種歴のあった者は６歳（１回）および26歳（２回）２名のみ、残り11名（うち０歳児３名）のMCV接種歴はなしまたは不明であり、ひとたび麻疹が発生するとMCV未接種者間で速やかな感染拡大がみられる^2-4）ことが改めて認識された。日本における2006～2008年のアウトブレイクの主たる原因ウイルスであり、常在型ウイルスとされている遺伝子型D5の麻疹ウイルスの検出は2010年５月を最後に報告がない。輸入麻疹との関連や感染経路の特定に有用な分子疫学的解析の重要性が、今後ますます高まると思われる。　　

雲南保健所管内X保育園における風疹アウトブレイク

2012～2013年にかけ、関東・関西を中心に全国各地で発生した風疹流行は、2008年以来最大の規模であっただけでなく、20～40代の男性が約6割、20代女性が約1割を占め、妊娠子育て世代の成人が多いという特徴があり、先天性風疹症候群（CRS）のリスクが懸念される深刻な流行となっている^1,2）。島根県では、過去６年間、風疹の発生届出は少なく、大きな流行は認めていなかった。島根県雲南保健所管内では、2012年９月に成人男性１例の報告があるのみであった。

今回我々は、島根県雲南保健所管内X保育園において発生した風疹アウトブレイクに対応したので、ここに報告する。2013年４月２日に発病した麻しん風しん混合ワクチン（以下、MRワクチン）接種歴の無い１歳男児患者を発端に、X保育園で感染が拡大し、24人の風疹ウイルス感染発病者（園児16人、保育園職員１人、家族７人）と６人の不顕性感染者（全員園児）の合計30人の風疹ウイルス感染者が発生した。全例合併症なく回復した。

22人の園児感染者のうち、発熱、発疹、リンパ節腫脹等何らかの症状を呈した者（有症者）が16人、他の６人は無症状（不顕性感染）であった。診断の確定は、咽頭ぬぐい液検体等によるRT-PCR法、または血清風疹抗体価によった。有症者のうち４人が全身性発疹と発熱を有する典型的な風疹症状を呈したが、12人は発疹のみか、発熱と体の一部のみの発疹で非典型的な症状であった。

保健所の指導のもとX保育園では、毎日積極的に全身を観察し、発疹を認めた場合は速やかに隔離し、医療機関への受診を保護者に依頼した。また、MRワクチン定期予防接種の１期および２期接種の時期にあり、未接種の者にはワクチン接種勧奨を行った。本アウトブレイクは、６月６日発病の２症例を最後に、最大潜伏期の２倍にあたる６週間以上新たな発生がなく、終息が確認された。

園児感染者の多くがMRワクチン既接種者であったため、ワクチン効果の調査として血清学的評価と疫学的評価を行った。ワクチン接種者の血清抗体陽性率は、クラスに関係なく従来報告されているワクチン効果に劣らない効果が示された。感染防御に関しては、２歳以上のクラスでは良好な効果が認められたが、１歳児クラスに限っては、十分な抗体応答があったにもかかわらず、感染防御効果は十分ではなく、MRワクチン１回接種では感染防御効果に限界があった可能性が示唆された。その原因は確定されなかったが、低年齢園児における舐める、咥える等の濃厚接触に伴うウイルス曝露量と関連している可能性が考えられた。

本事例は終息したものの、今後、他の保育園においても、同様の風疹アウトブレイクが発生する可能性がある。保育園における風疹発生はコントロールが容易でなく、職員や家族には多くの妊婦がいることから、CRSの危険性も少なくない。CRSの発生を予防するには、保育園において、日頃から園児および職員のMRワクチン接種の推奨・確認等を実施するのはもちろんのこと、周囲のすべての者が風しんの抗体を保有し、風疹ウイルスを保育園に持ち込まないようにすることが必要である。また、今後風しんの予防接種の接種方法等について検討を行い、総合的な風しん対策を強化していく必要がある。

風疹診断後に麻疹と判明した一症例

2013年は大阪府内で大規模な風疹流行がみられており、第36週現在において患者数は3,000名を超えている。このような状況下において、風疹と診断された後に麻疹であることが判明した症例を経験したので概要を報告する。

症　例：29歳女性、2013年４月30日から38℃の発熱をきたし、いったん解熱後、５月３日から再び39℃の発熱がみられた。５月３日から風疹様の発疹と咽頭痛、５月４日にリンパ節の腫脹がみられ、近医で風疹と診断された。咳、鼻汁、結膜充血といったカタル症状はなく、コプリック斑も認めなかった。海外渡航歴や発疹性疾患患者との接触歴はなく、感染源は不明であった。風疹の血清IgM等の検査は行われていなかった。

症例の子（４カ月齢、女児）が５月10日に発疹をきたし、11日より39℃の発熱、12日にはコプリック斑を認めた。５月13日の血清学的検査で、麻疹に対する血清IgM値が9.37となり麻疹と診断された。５月15日に採取された患児の血液、咽頭ぬぐい、尿検体からRT-nested PCR法による検査で麻疹ウイルスのNおよびH遺伝子が陽性となり、咽頭ぬぐい液からVero/SLAM細胞を用いたウイルス分離培養検査で麻疹ウイルスが分離された。増幅されたN遺伝子の核酸配列を解析した結果、麻疹ウイルスの遺伝子型はD8に分類された（図）。

患児の接触者調査で母親（本症例）の病歴から家庭内における母から子への麻疹伝播の可能性が疑われた。５月16日に本症例の血液、咽頭ぬぐい、尿検体が採取され、RT-nested PCR法を用いた麻疹検査に供された。その結果、すべての検体で遺伝子型D8の麻疹ウイルスが検出された。増幅されたウイルス遺伝子配列は子に由来するものと同一であった。また、５月15日に検体採取した麻疹に対する血清IgM値は4.4、IgGは128以上で、血清学的にも麻疹であったことが裏付けられた。本症例はカタル症状を欠き、最終的に修飾麻疹と診断された。なお、本症例の麻疹ワクチン接種歴は１回（昭和60年、28年前）であった。

考　察：本症例が近医で風疹と診断された背景には昨今の風疹流行がある。2008年以降大阪府内の麻疹患者数は大きく減少し、2012年には年間４名であった。麻疹に対する注意喚起は十分ではない一方で、2012年以降、風疹が大規模な流行を見せており、府内では先天性風疹症候群も報告されるなど大きく注目されていた。2013年の感染症発生動向調査によると、大阪府では女性で最も多く風疹が報告されているのは10代後半～20代であり、本症例も属している年齢層であった。そのような状況下で、発疹が風疹様でカタル症状もない修飾麻疹が風疹と臨床診断されたと推察される。成人では過去に麻疹ワクチン接種歴や罹患歴のあることも少なくない。そのため麻疹が典型的な症状を示さない修飾麻疹になる例も多く、臨床症状だけで麻疹と風疹を鑑別することは容易ではない。本症例も子が麻疹と診断されなければ見逃されていたであろう。麻疹排除の観点からみても、風疹流行対策の立場からも、発疹性疾患の鑑別には積極的なIgMおよびPCR検査を行うことが肝要と思われる。

本事例で検出された遺伝子型D8の麻疹ウイルスは、近年日本国内で東南アジアやオーストラリアからの輸入関連事例を中心として散発的な発生が報告されている^1）。遺伝子型D8の麻疹ウイルスは2012年以前には大阪府内で検出されなかった。一方、2013年第11週以降第37週現在、府内で報告された11例の麻疹患者のうち９例から検出された。このうち、海外渡航歴のある事例は２例、麻疹患者との接触歴が判明した事例は５例であった。本事例は国内で感染したが感染源が不詳の２例のうちの１症例であり、疫学調査の結果から大阪府内で麻疹ウイルスに感染したと思われた。

本症例はワクチン接種歴が１回あったにもかかわらず麻疹ウイルスに感染し、非典型的な修飾麻疹を発症したことから、いわゆるsecondary vaccine failure （SVF）が考えられた。わが国で現在20代の大部分～30代の成人は麻疹ワクチンを1回しか接種されていない。麻疹が一定のレベルで流行する状況下では、自然と麻疹に曝露されるため、麻疹に対する免疫は増強される（ブースター効果）。しかし、麻疹の流行が極めてコントロールされた現在では、このような効果はあまり期待できない^2,3)。麻疹ワクチンの効果は年齢とともに減衰するため、この世代の麻疹感染リスクは徐々に高くなると思われる。実際、全国的にみると麻疹患者の47％は20～30代で、この割合は年々増加の傾向にある⁴⁾。本症例もこの年齢階層であった。この世代は母親になる機会も多い。麻疹に対する抗体価が低いと、乳児への移行抗体レベルも十分ではなく、子への麻疹感染リスクも高くなる。本事例においても母体の抗体量が不十分だったために子への麻疹伝播が防げなかったと考えられる。

結　語：本症例は風疹流行下で麻疹が風疹と誤診される危険性を示す典型的な例と思われた。日本国内での麻疹排除が進んでいる現在の環境下では、成人のSVFおよび乳児の感染予防対策を効果的に進める必要があり、成人の感受性者に対する対策をより積極的に検討する必要があると考えられる。