関西空港検疫所で経験したロスリバー熱の相談事例

オーストラリアには、チクングニアウイルスと近縁なロスリバーウイルスによる蚊媒介性ウイルス感染症であるロスリバー熱が流行している。2013年５月、検疫時にロスリバー熱に関する健康相談事例を経験したので報告する。

事例概要
相談者は31歳女性。2013年５月12日にオーストラリアから関西国際空港へ帰国。関節痛に関する相談のため検疫所健康相談室に立ち寄った。

問診によると、相談者は2013年１月13日よりオーストラリアのメルボルンにワーキングホリデーで滞在。２月28日～３月６日までタスマニアに渡航。メルボルンで蚊に刺された自覚はなく、タスマニア滞在中に右大腿部に蚊刺咬痕を数カ所認めた。３月14日起床時に、左足背の腫脹と疼痛、右膝窩部の疼痛を自覚。翌日には歩行困難となったため、現地の病院を受診し、一般診療科医師による診察を受けた。当初、発熱など感染症を疑わせる症状に乏しく、膠原病や整形外科疾患が疑われ、レントゲン、MRI、血液検査等施行されたが、右膝に破裂後のベイカー嚢胞を認めた以外は明らかな異常を認めなかった。整形外科医師へのコンサルトも行われたが、原因不明のまま経過観察の方針でいったん終診となった。その後も左足背・右膝の疼痛は持続し、下半身に関節痛・筋痛が散発・消退を繰り返し、手指に、朝に強く夕に改善する疼痛が出現することもあった。４月８日左足背の疼痛が突然増悪し、再度歩行困難となったことから再診。別な整形外科医師による診察を受け、血液検査が再度施行され、５月１日血清学的にロスリバーウイルス感染症の診断となった。

健康相談室入室時の体温は37.4℃。関節痛は軽減していたが左足首に残存していた。身体所見上、明らかな関節の発赤、腫脹、変形、皮疹を認めなかった。相談者は膠原病の精査を希望し、実家近郊の医療機関を受診する目的で帰国されたとのことであったが、ウイルス感染症の精査も必要と考えられたことから京都市立病院感染症科を紹介した。その後、相談者は同院を受診し、ロスリバーウイルスの抗体が確認され、本邦初のロスリバーウイルス感染症の輸入症例として報告されている¹⁾（本号20ページ参照）。

ロスリバー熱
特徴：ロスリバー熱は、蚊で媒介されるロスリバーウイルスによる非致死性の発疹性熱性疾患である。ロスリバーウイルスは、トガウイルス科アルファウイルス属に分類されるRNAウイルスで²⁾、検疫感染症に含まれる蚊媒介性ウイルス感染症であるチクングニア熱の病因となるチクングニアウイルスと近縁なウイルスである。

疫学：ロスリバー熱は、オーストラリア、パプアニューギニア、ソロモン諸島にみられる。疾患自体は1928年に報告されたが、ウイルスは1959年、ロスリバー（Ross River）河口のタウンズビルで捕獲されたハマベヤブカから初めて分離された³⁾。主な媒介蚊は、沿岸部ではAedes camptorhynchus、Aedes  vigilax （ハマベヤブカ）、内陸部ではCulex annulirostrisなどである⁴⁾。オーストラリアでは毎年約4,800人の患者報告があり、ほとんどが南半球の夏～秋にあたる１～５月にかけて発生し、２～４月にピークとなる^5,6)。報告によれば、2010～2011年の１年間にオーストラリアで確認された蚊媒介性疾患患者9,291人のうち、ロスリバー熱は5,653人（人口10万対25.0）と最多であった。また、患者数はクイーンズランド州で最も多いが（1,397人）、南オーストラリア州やビクトリア州で急増しており、南部への急速な感染拡大がみられる⁶⁾。現在までに日本国内での患者発生はなく、本例が初の輸入症例となる。

臨床症状：蚊に刺されてから３～11日後に発症するが、約60％は不顕性感染に終わる。症状は多発関節痛がほぼ必発で、発熱、筋肉痛、倦怠感、皮疹、リンパ節腫脹である。関節痛は特に手首・膝・足首、手足指など末梢・両側性に生じやすく、関節腫脹や朝のこわばりがみられることもある。多くは数週間で回復するが、３カ月以上、まれに１年以上持続する例もみられる。症状の再燃・消退を繰り返すことがあるが、症状はそのたびに軽くなっていき、以後は完全に治癒する。病原体診断では、血清中のウイルスの分離、ウイルスRNAの検出、特異的IgG抗体やIgM抗体の検出を行う^2,5,7,8)。

治療・予防：特異的な治療はなく、疼痛に対するNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）などの対処療法である。予防ワクチンはなく、衣服や昆虫忌避剤などによる防蚊対策が予防の基本である⁵⁾。

本邦のオーストラリアへの渡航者の状況
日本人のオーストラリア入国者数は、年間約36万人で、３、８月のピーク時には４万人以上に上る⁹⁾（図）。関西国際空港にはオーストラリア便が毎日１～２便運航しており、その検疫人員（乗客）は年間約8,000人で、３、８、12月のピーク時には約１万人に上る。渡航者数と罹患率から推測すれば、オーストラリアへの渡航者がロスリバー熱に罹患する可能性が考えられる。

検疫所での健康相談
本例は、帰国時に検疫所の健康相談室に立ち寄り、検疫医療専門職（医師）が問診・診察の上、感染症専門病院を紹介し、ロスリバー熱の本邦初の輸入例として報告された。現在、ロスリバー熱は、検疫感染症に指定されていないが、検疫所では、検疫感染症以外の感染症についても、感染症情報の提供や帰国時の健康相談等を行っている。本例では、検疫所での相談対応が相談者の速やかな受診行動につながった。

本邦初報告となるロスリバーウイルス感染症の輸入症例

ロスリバーウイルス（Ross River virus: RRV）感染症は主にオーストラリアを中心としたオセアニアでみられる、RRVによって引き起こされる感染症である。これまで日本国内において確定診断された症例はなく、今回本邦初の症例を経験したため報告する。

患者は31歳の女性で、主訴は関節痛であった。2013年１月13日からワーキングホリデーを利用して、オーストラリアに渡航していた。２月28日～３月６日までタスマニアへ旅行した以外はメルボルンに滞在していた。３月14日の起床時に左足背の疼痛と腫脹、右膝の疼痛を自覚し、歩くのも困難なほどであった。翌日には疼痛が悪化し関節可動域制限も出現したため、現地で家庭医を受診した。血液検査を施行されたところ、WBC 4,600/μl、Hb 13.9g/dl、Plt 180,000/μl、ESR 7mm/hr、AST 20IU/l、 ALT 14IU/l、CRP 0.03mg/dl、その他検査でも特記異常なく、原因ははっきりしないとのことで消炎鎮痛薬処方となった。その後も症状は軽快、悪化を繰り返しながら持続したため、4月中旬に現地の整形外科を受診した。血液検査を施行され、WBC 3,800/μl、Hb 12.3g/dl、Plt 180,000/μl、ESR 5mm/hr、その他の検査でも特記すべき異常はみられなかった。RRV、バーマ森林ウイルスといったウイルス疾患も考慮され、ウイルス抗体検査に提出され、消炎鎮痛薬にて経過をみることとなった。５月初旬から疼痛は徐々に改善し、またこの頃RRVの抗体検査が陽性であったことが判明した（現地検査の結果：RRV serology; IgG antibody: low positive、IgM antibody: positive 2013/4/19、IgG antibody: positive、IgM antibody: positive 2013/5/9）。症状が続くため５月12日に帰国し、関西空港検疫所からの紹介で５月15日に当院受診となった。経過中、発熱、皮疹など関節痛以外の症状はなかった。

初診時、意識清明で血圧109/59mmHg、脈拍76回/分、体温37.4℃であった。左足関節、足背に自発痛・圧痛あるが腫脹熱感発赤なく、右膝に自発痛・圧痛あるが腫脹熱感可動域制限といった関節炎所見はなかった。その他特記すべき身体所見はみられなかった。当院初診時の血液検査においても炎症反応の上昇はなく、特記すべき異常値を認めなかった。

オーストラリアで発症した関節炎を主体とした症状、現地での検査結果より、RRV感染症を疑い、国立感染症研究所に検査を依頼した。初診時の血液検査にて、RRV IgG ELISA（panbio）陽性、IgG absorbed IgM ELISA（panbio）陽性、IgM capture ELISA（in house）陽性であり、RRVの急性感染と考えられた。その後初診時から２週間後に再度検査を行ったが、やはりRRV IgGは陽性であり、IgMはcapture ELISAにおいて、1:1,600から1:400と抗体価の低下を認め、RRVの急性感染として矛盾しない所見であった。そのためRRV感染症と診断した。

RRVは蚊によって媒介されるアルボウイルスの一種であり、トガウイルス科、アルファウイルス属に分類される。オーストラリアでは毎年約4,000人の患者が発生しており、主に北部、西部を中心に、雨期（12月～２月頃）に流行する。オーストラリア以外でも、パプアニューギニア、ニューカレドニア、フィジー、サモア、クック諸島といった近隣の国で発生が報告されている¹⁾。

RRV感染症の潜伏期間は通常７～９日であるが、３～21日に及ぶこともある²⁾。関節炎・関節痛、皮疹や倦怠感、筋肉痛、発熱、リンパ節腫脹といった全身症状が主な症状である。関節炎・関節痛はほぼすべての患者に生じ、主として小関節、多発性で、手関節、膝関節、足関節、指関節、肘関節などが対称性に侵される。関節痛が長期間続くことが特徴で、通常３～６カ月、ないしそれ以上続く場合もある。皮疹は１～５mmの紅色斑状丘疹がおよそ50％の患者にみられる。倦怠感は50％以上、筋肉痛は58％、発熱は33～50％の患者でみられる¹⁾。全身症状は通常１週間程度で軽快する。 

診断には流行地への渡航歴と、蚊への曝露を問診することが重要となる。検査所見の異常は少なく、時にわずかな白血球の上昇、赤沈の亢進がみられる。CRPは正常なことが多い。血清学的診断として、ELISAによる抗体検査が流行地であるオーストラリアでは利用できる²⁾ 。日本の一般検査会社は抗体検査を実施していないが、国立感染症研究所ウイルス第一部第２室に依頼できる。ウイルス血症は感染後数日しか持続せず、その時期にPCRでRNAを検出できることもあるが、感度は高くない。IgMは感染後数カ月持続するので、IgMの検出は最近の感染を示している。またIgGのペア血清を測定し、陽転あるいは有意な上昇がみられれば最近の感染と考える。

治療はNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）による対症療法を行う。ワクチンはなく、防蚊対策が予防には重要である。

これまで日本で確定診断されたRRV患者の報告はない。しかし、ドイツ、シンガポール、イスラエルでは既に渡航者におけるRRV感染症が報告されており^3-5)、日本からオーストラリアへの渡航者の多さを考えると、今後日本でも輸入症例の診断が増加するものと思われる。

原因不明の関節痛、発熱、皮疹の患者を診る際には、RRV感染症も念頭において、流行地への渡航歴を確認する必要がある。

(IASR Vol. 34 p. 361-362: 2013年12月号)