2010年1月～2013年3月における手足口病およびヘルパンギーナ患者検体からのエンテロウイルス検出状況―石川県

石川県における2010年1月(第1週；1月4～10日)～2013年3月(第13週；3月25～31日)の手足口病およびヘルパンギーナ患者検体からのエンテロウイルス検出状況を報告する。

患者発生状況：2010年第1週～2013年第13週の感染症発生動向調査による石川県における手足口病およびヘルパンギーナ患者報告数の週別推移を図1に示した。

石川県における手足口病患者報告数のピークは、2010年は第28週（7月12～18日）であった。2011年は第31週（8月1～7日）にピークとなり、その後減少傾向にあったが、第43週（10月24～30日）から再び増加傾向となり、第51週（12月19～25日）にピークとなり、その後減少した。2012年は2010年、2011年と比較し、患者報告数が少なく、そのピークは、第37週（9月10～16日）であった。これ以降も患者報告があり、2012年第49週(12月3～9日)～第52週（12月24～30日）および2013年第7週(2月11～17日)～第11週（3月11～17日）にも患者報告数の増加がみられた。

一方、ヘルパンギーナ患者報告数のピークは、2010年は第28週（7月12～18日）、2011年は第31週（8月1～7日）、2012年は第30週（7月23～29日）であり、いずれもほぼ同時期であり、流行の規模も同様であった。

エンテロウイルス検出状況：2010年1月～2013年3月末までに、石川県内の病原体定点医療機関から搬入された手足口病およびヘルパンギーナ患者から採取された検体（咽頭ぬぐい液）について、培養細胞によるウイルス分離および、検体からのエンテロウイルス遺伝子検出を行い、いずれかの方法で陽性となった検体の数を集計した。ウイルス分離では、2種類（Vero、RD-A）の培養細胞を用い、CPEを形成したものについては、国立感染症研究所から分与を受けた抗血清にて中和試験を行いウイルスの同定を行った。一方、検体からの遺伝子検出については、咽頭ぬぐい液からRNAを抽出したのち、VP4-VP2部分領域を目的としたsemi-nested-PCR法¹⁾によりDNAを増幅し、ダイレクトシークエンス法によりVP4-VP2部分領域（615bp）の塩基配列を決定し、NCBI BLASTを用いた相同性検索により同定を行った。エンテロウイルス71型（EV71）のsubgenogroupはVP１領域に基づいた分類であるため、VP４領域によりsubgenogroupを直接きめることは困難である。このためGenBankに登録されているsubgenogroupが既知のEV71全長配列情報より得られたVP4 領域（207bp）を各subgenogroupの参照配列とし、検出したEV71の一部とともに系統樹解析を行うことでsubgenogroupを類推した。

搬入された手足口病患者検体94検体のうち50検体（53.2％）から、ヘルパンギーナ患者検体33検体のうち26検体（78.8％）からエンテロウイルスが分離・検出された（表１）。検体採取週別の手足口病およびヘルパンギーナ患者検体からのエンテロウイルス分離・検出状況を図１に示す。

手足口病患者検体から、2010年はEV71が主に分離・検出された。2011年は第27週（7月4～10日）～第35週（8月29日～9月4日）にかけてコクサッキーウイルスA6型（CVA6）、第46週（11月14～20日）～2012年第4週（1月23～29日）にかけてCVA16、2012年第38週（9月17～23日）～2013年第9週（2月25日～3月3日）にかけてはEV71が主に分離・検出された。

一方、ヘルパンギーナ患者検体から分離・検出されたエンテロウイルスは、CVA10、CVA6、CVA4、CVA2、CVA9、CVB1、EV71など多岐にわたっていた。

検出されたEV71のうち、手足口病患者由来の19検体、ヘルパンギーナ患者由来の2検体について系統樹解析を実施した結果、2010年に検出されたEV71のsubgenogroupはC2、2012～2013年に検出されたEV71のsubgenogroupはB5と類推された（図２）。

石川県では、ヘルパンギーナ患者検体から様々なエンテロウイルスが分離・検出されている。一方、手足口病患者検体からは、2010年はEV71 subgenogroup C2、2011年はCVA6およびCVA16、2012～2013年3月にかけてはEV71 subgenogroup B5が主に分離・検出されており、全国と同様の傾向を示した^2,3)。　

石川県における手足口病患者報告数は年ごとに異なり、また、2011年、2012年は、冬季にも患者報告数の増加がみられた。市中に流行する原因ウイルスの違いが、手足口病患者発生状況に影響した可能性が示唆されることから、ウイルス型別を含めたサーベイランスが重要であると考えられる。

今後は分離株を用いて、VP1領域の遺伝子解析を進める予定である。 

2013年5月、タイからのB3型麻しんウイルス輸入例が確認されたのでその概要を報告する。

症例は32歳、男性。ワクチン接種歴は不明。４月７～18日にかけて，タイのバンコクに滞在。帰国後、東京で仕事を行い、４月21日から福岡に滞在。４月25日より40℃の発熱、４月26日より発疹（丘疹）が出現し、５月１日に福岡市内の医療機関を受診、入院した。初診時の症状として、体温39.7℃、全身の融合傾向を伴う丘斑疹、Koplik斑様の口内炎、上気道炎、頸部リンパ節腫脹、肝機能障害、下痢、血尿、蛋白尿が認められた。自然経過にて症状は軽快し、５月７日に退院した。５月１日に採取された血液の抗体検査では麻しんIgG 6.0、IgM 7.71で陽性であり、５月15日の再検査ではIgG 30.8、IgM 7.91とIgGの有意な上昇を認めた。

麻しんとして届出があったため、当所で麻しんウイルス遺伝子検査を実施した。検体は、５月15日に採取された尿・咽頭ぬぐい液・血漿・末梢血単核球細胞を使用した。病原体検出マニュアル記載のRT-PCR法によりHA遺伝子およびN遺伝子の検査を行った結果、HA遺伝子はすべて陰性であり、N遺伝子は、尿・咽頭ぬぐい液・末梢血単核球細胞が陽性であった。陽性であったN遺伝子の RT-PCR増幅産物を使用し、ダイレクトシークエンス法により塩基配列を決定した。得られた塩基配列について系統樹解析を行ったところ、B3型麻しんウイルスであることがわかった（図１)。

なお、報告されているB3型麻しんウイルスの遺伝子情報から、B3型麻しんウイルスHA遺伝子とHA遺伝子検出用MHR2プライマーとの相同性が低いため、HA遺伝子が増幅しなかった可能性が考えられた。そこで、MHR2プライマーを用いないSemi-nested PCR法を試みたところ、咽頭ぬぐい液・末梢血単核球細胞からHA遺伝子が検出された。今回のように、病原体検出マニュアルに記載された方法のいずれかの遺伝子が検出されない場合もあるので、HA遺伝子・N遺伝子検出系を併用することがより確実な診断につながると考えられた。

日本では、B3型麻しんウイルスが検出された報告は過去になく、本症例が初めてである。B3型は主にアフリカで流行している株であるが、近年はヨーロッパ・カナダ等からの報告も増えている^1）。アジアでの報告は少なく、現在までにタイでの報告はない。しかし、今回の症例はタイへの渡航歴があり、潜伏期間を考慮すると、タイからの輸入例であると考えられ、タイでもB3型が存在している可能性があると推察された。

また、麻しんは非常に感染力が強く２次感染への注意が必要である。本症例では、症状発現後より入院まで１週間を要しており、その間２次感染のリスクがあったと推定されるが、帰国後、東京および福岡での接触者に発症者は出ていない。また、入院後より症状消失までは、個室隔離が行われており、入院後の２次感染のリスクは低かったと考えられた。

麻しんはワクチン接種率の向上により大幅に患者数が減少しているが、依然として輸入例は存在しているため、分子疫学調査により感染経路等を明らかにすることは今後の麻しん対策にとって重要であると考える。

2013年３月に、千葉県では初めてのアストロウイルスによる胃腸炎の集団事例が２例発生したので報告する。

事例１：2013年３月18日、県南西部にある小学校において３月８日から、嘔吐、下痢、発熱症状による欠席者が増加していると保健所に報告があった。３月８～21日までの間に、全校生徒89名中20名が発症しており、職員14名に有症者はいなかった。発症割合は表１のとおりだった。主な症状は発熱、嘔吐、下痢であった。保健所でノロウイルスが検出されなかったことから、搬入された便８検体について、サポウイルス、Ａ群ロタウイルス、Ｃ群ロタウイルス、アストロウイルスの検出を実施したところ、８検体すべてからアストロウイルス５型が検出された。

事例２：2013年３月21日、事例１と同一管内保育所において、３月13日ごろから、嘔吐、下痢による欠席者が増加していると保健所に報告があった。３月13～23日までの間に全園児154名中15名で有症者がみられ、職員33名に有症者はいなかった。発症割合は表２のとおりだった。主な症状は嘔吐、下痢であった。保健所でノロウイルスが検出されなかったことから、搬入された便11検体について、サポウイルス、アストロウイルスの検出を実施したところ、11検体中９検体からアストロウイルス４型が検出された。

当所におけるアストロウイルスの検出は、リアルタイムPCRを行った。遺伝子型の決定には、ORF2の5’末端側724bpの領域の系統樹解析を行った（図）。

２事例とも同一保健所管内の発生であるが、市町村が異なり、直接的な関連性は見出せなかった。また、どちらの事例も保健所の詳細な疫学調査によって食中毒は否定されている。

同時期に、県南部において散発の急性胃腸炎患者からアストロウイルス４型が５件検出された（図）。５件中４件は３月中に採取されたものであり、残りの１件は集団事例が発生した保健所管内で４月中旬に採取されたものであった。県内のその他の地域の病原体定点におけるアストロウイルスの検出は、４月初めに千葉市内でアストロウイルス４型が３例検出されていた。これらのことから、県中央部から南部においてアストロウイルスが小規模に流行していたものと考えられた。

２事例の症状をみると、事例１では発熱を訴えた有症者が、症状の確認ができた17名中11名だったのに対し、事例２では15名中１名であった。この差が、発症年齢層の違いによるものなのか、それとも遺伝子型の違いによるものなのか、要因は不明である。

アストロウイルスは、主に乳幼児に感染性胃腸炎を引き起こすウイルスとして知られており、感染性胃腸炎を引き起こすウイルスの中でも検出率は低いことも知られている。2010/11シーズン、2011/12シーズンの病原体検出情報においても、感染性胃腸炎の検体から検出されたウイルスの中でも2.5％前後であった。

アストロウイルスは、乳幼児の散発例から検出されることが多いが、今回、小学校の集団事例において検出されたことは注目すべき点である。また、高齢者施設での感染事例の報告¹⁾があることから、検出率が低いとはいえ、注視する必要があると考える。

最後に、強化サーベイランスにご協力いただいた医療機関のみなさまに深謝いたします。