フタトゲチマダニ刺咬後に早期診断され良好な経過をたどった重症熱性血小板減少症候群の１例

 

2013年１月に国内で初めて重症熱性血小板減少症候群（SFTS）ウイルスによる感染症患者が報告された¹⁾。その後、西日本で19例の報告があり、うち９例が死亡している（2013年５月27日現在）。今回、比較的発症早期から臨床経過が追え、医療介入により良好な経過をたどったSFTSの１例を経験したので報告する。

症例は徳島県在住の73歳男性（海外渡航歴と３カ月以内の県外移動歴なし）、2013年５月１日に自宅近くで農作業をしていたことが確認されている。同年５月５日左側腹部を刺咬中のマダニに気づき、家人によりほぼ完全な状態で摘除されている。５月６日に感冒様症状を自覚し、翌５月７日（マダニ刺咬後７日目）に発熱と嘔吐、下痢などの症状が出現したため当院初診となった（第１病日）。来院時現症では体温38.0℃、発熱に伴う顔面の紅潮はみられるものの明らかな紅斑や皮疹はみられず、嘔気、下痢症状と臍周囲に軽度の圧痛がみられた。両頚部、腋窩および鼠径リンパ節の腫脹はなく、左側腹部にマダニによる刺咬痕およびその周囲に径約２cmの円形発赤がみられた。なお、刺咬していたマダニは馬原アカリ医学研究所にてフタトゲチマダニ成虫雌と同定され、飽血に近い状態であった（６月28日現在生存、産卵あり）。初診時の血液検査所見では末梢血白血球数 3,000/mm³、血小板数17.1万/mm³、CRP 0.32 mg/dL、AST 37 IU/L、ALT 21 IU/L、LDH 285 IU/L、CK 52 IU/L、一般尿所見では尿蛋白（±）、潜血（±）であった。受診時よりダニ媒介リケッチア感染症（日本紅斑熱やツツガムシ病）が強く疑われたため補液とともにミノサイクリン塩酸塩（200 mg/日）が投与された。第３病日には体温38.1℃、腹部症状に加えて頭痛、全身倦怠感の増強がみられた。血液検査所見では末梢血白血球数1,300/mm³、血小板数11.3万/mm³、CRP 0.24 mg/dL、AST 85 IU/L、ALT 42 IU/L、LDH 391 IU/Lと白血球数の著減と血小板数の減少傾向がみられた。この臨床経過からSFTSを疑い保健所に検査を依頼した。第４病日には体温37.5℃、自覚症状の改善がみられたものの、末梢血白血球数　1,300/mm³（好中球39％、単球８％、リンパ球53％）、血小板数10.3万/mm³、CRP 0.11 mg/dL、AST 92 IU/L、ALT 43 IU/L、LDH 328 IU/L、CK 352 IU/Lとさらに血小板数の減少がみられた。日本紅斑熱等ダニ媒介性リケッチア感染症を考慮して塩酸シプロフロキサシン（400 mg/日）を追加投与した。同日午後に徳島大学病院入院となった。夕刻には前日提出した血液のSFTSウイルスRT-PCR疑陽性と報告され、抗ウイルス剤（リバビリン）が追加された。第７病日のフェリチンは2,172 ng/mLと著増し、第８病日（マダニ刺咬後14日目）に血小板数 5.0万/mm³と最低値を示した。以後順調に病状改善し、重篤な出血傾向や多臓器不全を来すことなく、５月21日（第15病日）軽快退院した。

この間、５月15日に国立感染症研究所からの報告にて急性期血液からのSFTSウイルス遺伝子の増幅によりSFTSウイルス陽性と確認され、徳島県より本県初発例として公表された。

これまでの日本国内での報告^2,3)では患者の病状が重篤化あるいは死亡後にSFTSウイルスの検出もしくは抗体陽性結果より診断された症例が多く、治療中のSFTSウイルス感染の判明は少ない。本症例は発病初期より詳細に臨床経過が観察され、治癒しえた本邦初の報告と思われる。中国^4-6)では241例のSFTSウイルス感染疑い例のうち171例がRT-PCRや抗体検査で陽性を呈した。171例のうち21例が死亡（致死率12％）している。患者年齢も73歳と壮年から高年に多いとする中国からの報告に合致し、本例の発生時期は５月であり、中国から報告されているマダニが活発となる４～11月に一致している。

本例ではマダニ刺咬後６日目より感冒症状を自覚し、７日目（第１病日）には発熱、消化器症状が出現した。しかし、血液学的に血小板数減少や肝障害はほとんどみられず、白血球数の減少傾向がみられた程度であったが、第３病日には著明な白血球数減少、血小板数減少、肝障害などが出現している。鹿児島県内で発症、死亡した症例についてもマダニが付着してから６～８日後に発熱や腹部症状がみられている。本例では病初期からの経過を通してCRPの上昇はみられず、これはウイルス感染に認められる所見で日本紅斑熱やツツガムシ病とは異なる所見であった。CKについては病初期での上昇はなく、第４病日になって上昇がみられた。なお、経過中血清フェリチンは著増し、血球貪食状態の反映と考えられた。本例では臨床症状の出現が検査値異常の出現より早期であった。マダニとの関連が疑われ、発熱、消化器症状があり、白血球数の増加がなくCRPが陰性のときには、症例定義に合致していない場合でも本症を強く疑うべきである。

治療に関してリバビリン使用の報告はあるが、その有効性については確認されていない。本例ではダニ媒介性リケッチア感染症が疑われたため発症当初よりミノサイクリン塩酸塩が使用され、塩酸シプロフロキサシンが追加投与されている。日本紅斑熱の重症例には、テトラサイクリン系とニューキロノン系抗菌薬による併用療法の有用性が報告されている⁷⁾。SFTSにおいては今後の治癒例における治療内容の蓄積、経時的な抗体価の推移やサイトカインの測定などの詳細な解析が待たれる。

今までにマダニから検出されたSFTSウイルス遺伝子は、患者から分離されたものとは完全には一致できていないとの報告もある⁸⁾。本例は、フタトゲチマダニ刺咬によりSFTSを発症したことが確認された本邦初の患者であり、そのフタトゲチマダニは生存し、産卵していることから、病原体分離や継卵伝搬などのウイルス学的検索についても今後の研究結果が期待される。

中国でのSFTS感染例では致死率が12％と日本における報告と比べて低い傾向にある。おそらく日本国内での報告はほとんどが重症例であり、軽症に推移した例や不顕性感染例も多く存在する可能性がある。

最後に、SFTSウイルスの検出をして下さった徳島県および国立感染症研究所の関係各位に深謝する。

 

 

RSウイルスと肺炎球菌が検出された老人福祉施設での集団発生事例－千葉県

 

事例概要
2013（平成25）年２月25日に県内老人福祉施設において、職員１名が呼吸器症状を示し、２月28日～４月４日までの間に利用者および職員で、発熱、咳嗽、咽頭痛といった呼吸器症状を訴えるものが、67名（利用者50名、職員17名）にのぼった。発症した利用者の平均年齢は、80.2歳（59～97歳）、職員の平均年齢は、47.2歳（21～66歳）であった。医療機関を受診し、肺炎と診断され入院したのは15名（すべて利用者）で、うち３名が肺炎により死亡した。

調査および検査結果
入院患者15名中９名から３月13日に採取された咽頭ぬぐい液９検体を材料とし、RSウイルス（RSV）のＧ遺伝子に対しParveenら¹⁾のプライマーによりRT-PCRを行った結果、９検体中６検体から標的とするバンドが検出された。この反応で増幅された 600bpの塩基配列はすべての検体で100％一致した。また、増幅産物のうち330塩基に行った系統樹解析から、遺伝子型はサブグループＢのBAに分類された。なお、遺伝子検査を実施したエンテロウイルス属およびヒトメタニューモウイルスは、検出されなかった。

検体が採取された入院患者９名の医療機関で行われた検査では、CT検査で９名すべてに肺炎所見が確認された。また、インフルエンザ迅速キットは検査した４名すべて陰性、尿中レジオネラ抗原検査は９名すべて陰性であったが、尿中肺炎球菌抗原検査は９名中３名陽性であった（表）。さらに、喀痰を用いた細菌検査の結果は、様々な菌が混在するケースが多くみられたが、９名中５名から肺炎球菌（Streptococcus pneumoniae）が検出された（表）。血液検査の結果は、CRP値は平均24.4 mg/dL（4.06～39.37 mg/dL ）、白血球数は平均 15,000/μL （ 8,500～23,600/μL）であった（表）。

考　察
有症者が67名にものぼった本事例の主たる原因は、入院患者のうち検体搬入された９名中６名からRSVが検出されたことから、RSV感染であったと推察された。これらの６名は、RSV関連肺炎と考えられ、うち３名は尿中肺炎球菌抗原検査が陽性であり、CRP値の増加および白血球数の増加所見からも、RSVと肺炎球菌の重複感染と考えられた。

RSV感染は、生涯で何度も繰り返し起こるが、乳児期早期での初感染で特に症状が重症化しやすいとされる²⁾。一方で、成人では通常無症状から感冒様症状のみとされているが、高齢者においてはしばしば重症の下気道炎を起こす原因となることが知られ、特に長期療養施設内での集団発生が問題となる場合があるとされる²⁾。本事例でも肺炎が多数みられ、３名が死亡していることからも、乳幼児に加え、高齢者に対しても同等の注意および対応が必要である。

RSVの感染経路は飛沫感染、接触感染であることからも、老人福祉施設等の従事者に対し、適切な手指消毒といった標準予防策³⁾および飛沫感染予防策、接触感染予防策を徹底することが重要である。また、有症者発見時には、隔離等の対応を行うことも感染拡大を抑止するうえでも望ましい。加えて、咳、鼻汁といった感冒症状のある面会者に対しては、面会の自主的な制限やマスクの着用等を行うよう周知することが大切である。

 

 

英国におけるHibの血清抗体分布、2009年

 

イングランドとウェールズで、Haemophilus influenzae type b（Hib）の発生が最も少なかった2009年にHib の抗体分布状況が調べられた。健康保護庁の血清疫学ユニットにNational Health Serviceの病院から集められた通常検査の残血清 2,693検体（６～11カ月 104、１～４歳 653、５～14歳 990、15～24歳 343、25～44歳 301、45～65歳 121、65歳以上 181）について抗莢膜多糖体（PRP） IgGを調べたところ、小児には十分な免疫があると考えられた。１～４歳は中央値2.65μg/mL、５～９歳は1.95μg/mLと高値で、1993～1994年の調査、1995～2001年の調査よりも有意に高かった（p ＜0.01）。一方10代は0.54μg/mLと、前回調査に比べ抗体価は下がっていたが、成人の0.16μg/mLに比べ有意に高かった。成人は予防接種を受けていない可能性が高く、51％が短期間の予防を可能にする抗体レベル（0.15μg/mL以上）すら持たなかった。流行が抑えられている第一の理由は、2003年と2007年の就学前ブースター接種を含む多様なワクチンキャンペーンにより10歳までの小児が十分な免疫を得たことによると考えられる。一方、10歳以上の免疫が低いことから学童期頃のブースター接種の必要性が示唆される。